Plus de patients, plus d’argent

La décision de Québec est un pas déterminant vers une modification profonde du mode de rémunération des médecins. D’ici 12 à 18 mois, les 9000 omnipraticiens du Québec verront une partie de leur rémunération fixée au prorata du nombre de leurs patients, un système de capitation déjà en vigueur depuis 15 ans en Ontario.

Dans son vaste bureau au ministère de la Santé, Danielle McCann annonce, en entrevue avec La Presse, son plan pour régler le problème, lancinant, des Québécois qui ne peuvent trouver un médecin de famille. Gaétan Barrette menaçait du bâton : des réductions de salaire pour les médecins les moins productifs. McCann propose la carotte : des primes à ceux qui travaillent davantage.

Actuellement, 550 000 personnes (un Québécois sur cinq) n’ont pas de médecin de famille. Environ 165 000 d’entre eux sont des patients « vulnérables » âgés, atteints de maladies chroniques ou de problèmes cognitifs. Québec instaure un système de « forfaits » pour encourager les médecins à augmenter le nombre de leurs patients inscrits. Il y a aujourd’hui environ 4000 médecins qui ont moins de 1000 dossiers, la moitié d’entre eux n’ont que 500 clients, selon les chiffres de la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ). « Il faut vraiment encourager ces médecins à prendre en charge plus de patients », résume Mme McCann.

Des bonis jusqu’à 15 000 $

Un médecin qui atteint 750 dossiers aura un boni de 10 $ par dossier, donc 7500 $ par année. Celui qui atteint 1000 dossiers obtiendra 15 $ par patient, potentiellement 15 000 $ de prime, récurrente. En Ontario, les médecins ont autour de 1500 dossiers, mais consacrent moins de temps au travail en hôpital ou en centre de soins de longue durée. Les omnipraticiens québécois ont en moyenne 900 dossiers. Avec ce système de primes, le tiers des médecins sont susceptibles d’aller chercher des patients supplémentaires.

« Mon objectif est vraiment de vider le “guichet”, les 550 000 qui n’ont pas de médecin de famille. […] Pour y arriver, il faudra que tous les médecins travaillent à un bon rythme. » 

— Danielle McCann, ministre de la Santé

Dans la prochaine année, le nouveau système permettra l’accès à un médecin de famille à 175 000 personnes, estime la ministre. Il s’en ajoutera d’autres les années suivantes. Selon elle, les forfaits feront en sorte que les médecins prendront plus de patients. Les menaces du Dr Barrette n’avaient pas réduit le nombre des patients sans médecin ; il reste à voir si la méthode McCann aura plus d’effet. Avec un tel système, plus de 95 % des Ontariens ont accès à un médecin de famille, relève-t-elle. Au Québec, on stagne à 80 %.

« On a proposé un plan avec les leviers dont on dispose. En termes d’effectifs, on est serrés, les départs sont plus nombreux que les arrivées. On a fait ce choix parce qu’on est préoccupés par le nombre de Québécois qui sont encore à la recherche d’un médecin de famille. Plutôt que de donner une augmentation pour du travail déjà fait, de distribuer une augmentation générale, on l’accorde pour que les médecins aillent chercher plus de patients », précise le Dr Louis Godin, président de la FMOQ. 

Pour la Fédération, si les médecins québécois consacraient 20 % de leur temps en hôpital ou en soins de longue durée, comme en Ontario, plutôt que 40 % actuellement, tous les Québécois auraient leur médecin de famille. Il y aura toujours environ 120 000 patients sans médecin, à cause des retraites ou des déménagements, observe le Dr Godin.

Il refuse de cautionner l’objectif de Mme McCann de 175 000 patients inscrits ; la cible est réaliste, mais pas question de se retrouver avec « un thermomètre » sur la place publique pour suivre l’évolution vers l’objectif.

46 millions

Coût estimé des forfaits : 46 millions par année, enveloppe qui faisait partie des ententes conclues entre les médecins et le gouvernement Couillard à la fin de 2018. L’argent a été débloqué cette semaine par le Conseil du trésor.

Aussi, les primes seront doublées pour la prise en charge des « patients vulnérables ». Une autre enveloppe, non récurrente, de 40 millions, issue de la négociation de 2018, payera la note. Pour le Dr Godin, cette somme aurait pu servir à distribuer une rétroaction à l’ensemble des membres ; on aura fait encore le choix d’améliorer l’accès.

Ce n’est qu’un premier pas pour Danielle McCann, qui vise, d’ici 18 mois, à mettre en place un véritable système de capitation qui modifiera en profondeur la rémunération des médecins. Actuellement, environ 20 % des revenus d’un omnipraticien tiennent au nombre de patients qui composent sa clientèle. Pour elle, le médecin sera davantage incité à augmenter sa clientèle si une partie des actes sont aiguillés vers d’autres professionnels, comme les infirmières professionnelles spécialisées (IPS).

« Des discussions très sérieuses vont débuter sur la capitation dans les prochaines semaines, indique le Dr Godin. Un objectif d’un an ou 18 mois, c’est ambitieux, mais réalisable. »

« L’Ontario a discuté de ce système pendant trois ans, c’est facile d’en parler en théorie, mais en pratique, c’est autre chose. »

— Le Dr Louis Godin, président de la FMOQ

L’ancien ministre Gaétan Barrette a toujours soutenu que ce système incitait les médecins à être moins productifs – le médecin ne voit pratiquement jamais une partie, plus jeune, en meilleure santé, de sa clientèle. Le Dr Godin reconnaît le risque d’« un système à capitation pure », mais au Québec, on voudra un système hybride qui, à la fois, empêchera la multiplication des actes inutiles et encouragera la délégation de tâches vers d’autres groupes de professionnels. « On aura à trouver où on trace la ligne de façon idéale », explique le Dr Godin.

Au début de l’année, le Collège des médecins a accepté que plusieurs actes passent sous la responsabilité de l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, souligne Mme McCann.

On compte actuellement 600 de ces « super-infirmières » ; on en espère 2000 en 2023. Avec la rémunération par patient, le médecin est payé pour la prise en charge du patient. Au Nouveau-Brunswick, 50 % de la rémunération passe par des consultations par téléphone ou par l’internet.