Y aura-t-il une deuxième vague ?

À peine remis de la première vague de COVID-19 qui a déferlé sur le Québec, les intervenants de la santé attendent la prochaine. Sur le terrain, la question n’est pas de savoir si elle frappera, mais plutôt où et quand frappera la deuxième vague.

« Il va falloir s’adapter à la clientèle qui sera touchée à la deuxième vague. On ne sait pas d’où ça viendra […]. On est plus prêts que la première fois. Mais ça va prendre de l’adaptabilité », résume le Dr Gilbert Boucher, président de l’Association des spécialistes en médecine d’urgence du Québec. Cochef adjointe pour l’hébergement au Centre intégré de santé et de services sociaux (CIUSSS) du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal, la Dre Sophie Zhang croit qu’il y aura une deuxième vague de COVID-19, mais que, dans les CHSLD, les effets seront moins grands. « On sait mieux comment gérer les éclosions. On va être mieux préparés », dit-elle.

Les travailleurs de la santé veulent être mieux protégés

Quand la première vague de COVID-19 a frappé en mars, l’un des principaux obstacles à la lutte contre la maladie aura été le manque d’équipement de protection. Mais aujourd’hui, les stocks de masques, de blouses et de gants sont plus garnis qu’ils ne l’étaient, assure le président de l’Association des spécialistes en médecine interne du Québec, le Dr Hoang Duong. « On n’est plus en situation de pénurie depuis plusieurs semaines », confirme la Dre Zhang.

Mais du côté des syndicats, des inquiétudes demeurent. « Les masques N95, on pense que tout le monde en zone chaude devrait en avoir. Les autorités ne les recommandent pas encore, et on ne sait même pas s’il y en aura assez », critique le président de la Fédération de la santé et des services sociaux (FSSS-CSN), Jeff Begley.

Ce dernier déplore le « manque de communication » du ministère de la Santé en lien avec la gestion des stocks et la préparation à une deuxième vague. « Peut-être que des choses sont faites. Mais le manque de communication est préoccupant », dit-il.

Même son de cloche du côté de la Fédération interprofessionnelle de la santé du Québec (FIQ), qui représente 76 000 infirmières et professionnelles en soins. « Il faut que les directives correspondent aux plus hautes normes de sécurité. Malheureusement, on n’a pas d’indicateurs comme quoi c’est le cas actuellement. On ne sent pas que les hôpitaux ont tout le matériel en stock. Il devrait y avoir plus de transparence », dit la présidente de la FIQ, Nancy Bédard.

À Laval, les équipes du CISSS ont calculé combien d’équipements de protection individuelle (EPI) avaient été utilisés dans tous les établissements de la région, même les privés, durant les pires journées de la première vague. Directrice générale adjointe par intérim du CISSS de Laval, Geneviève Goudreault explique que trois entrepôts remplis d’équipements permettront d’avoir du matériel pour « au moins l’équivalent de 60 des pires journées » en cas de deuxième vague. « Oui, on a assez de stock. On a assez de tout », assure-t-elle.

Directrice adjointe par intérim à la direction du soutien à l’autonomie des personnes âgées du CIUSSS de l’Ouest-de-l’Île-de-Montréal, Martine Daigneault dit elle aussi avoir deux mois de réserve d’EPI. « Et les achats se poursuivent pour augmenter encore plus les réserves », dit-elle.

Ne pas arrêter les opérations chirurgicales

Le Dr Gilbert Boucher explique que, dans les urgences, « c’est le branle-bas depuis un mois sur la façon de marier les patients normaux qui sont revenus dans les hôpitaux avec le flot de la possible deuxième vague ».

Selon le Dr Duong, les zones « rouges » et « vertes » sont bien définies dans les hôpitaux. Des unités ont aussi été construites pour éviter le recours aux chambres pour deux personnes. « Ce sont des mesures qui nous rendent optimistes par rapport à la préparation des hôpitaux », dit-il.

Le Dr Duong espère aussi que la transmission communautaire ne sera pas trop élevée lors d’une deuxième vague. « Ça permettrait de ne pas arrêter complètement les activités normales dans les hôpitaux comme on a dû le faire lors de la première vague », dit-il.

Selon le Dr Boucher, le défi sera effectivement d’éviter de reporter des opérations chirurgicales de cancer ou d’autres interventions, comme ç’a été le cas lors de la première vague.

Chez les médecins de famille, on espère aussi que « le moins d’activités possible seront délestées ». « Parce que tous les soins reportés peuvent avoir un effet délétère sur les patients à moyen terme », dit le Dr Godin.

Améliorations du côté du dépistage

Au cours de l’été, le nombre de tests de dépistage réalisés quotidiennement partout dans la province a largement augmenté et dépasse les 15 000 depuis au moins deux semaines.

Le Dr Brazeau estime que les stratégies de dépistage sont maintenant bien plus efficaces qu’au début de la pandémie au Québec, alors qu’on a élargi passablement la clientèle testée. « On se méfie aujourd’hui des porteurs sains », dit-il. Quand il y a des éclosions dans certains milieux, tout le monde est testé, pas seulement les personnes présentant des symptômes. Au CIUSSS du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal, on teste par exemple de façon hebdomadaire le personnel soignant et les proches aidants en CHSLD. Rappelons que seules les personnes revenant de voyage pouvaient subir des tests de dépistage en mars dernier.

Mais aux yeux du Dr Duong, certaines inquiétudes demeurent. Car si le nombre de cas de COVID-19 augmente rapidement, le dépistage devra être au rendez-vous. « Durant la première vague, on pouvait attendre parfois de cinq à six jours avant d’avoir des résultats de test. Ce n’est pas viable », dit-il. Certains lecteurs ont écrit à La Presse ces derniers jours pour dénoncer la lenteur dans l’obtention de leurs résultats.

Et la gestion ?

Selon le Dr Duong, tout comme pour nombre de personnes interrogées dans le cadre de ce dossier, la capacité du réseau à réagir rapidement lors de la prochaine vague de COVID-19 réside du côté de la gestion de proximité. « Il faut s’assurer que les messages du terrain se rendent aux décideurs », dit-il. Dans un rapport rendu public en juillet, la sous-ministre à la Santé, Dominique Savoie, a émis une série de recommandations afin d’améliorer la coordination des activités de santé publique à Montréal.

En conférence de presse vendredi, la directrice régionale de santé publique de Montréal, la Dre Mylène Drouin et son homologue provincial, Horacio Arruda, ont annoncé la création d’un centre de commandement à Montréal afin d’y centraliser les décisions propres à l’agglomération (voir autre texte en écran 4).

Une situation  « encore fragile »

Le manque criant de personnel en CHSLD a été crûment exposé lors de la première vague. Gériatre à l’hôpital Charles-Le Moyne, le Dr Fadi Massoud souligne que la situation reste « encore fragile » à beaucoup d’endroits.

À la fin de juin, 9175 élèves ont entamé une formation accélérée du gouvernement pour devenir préposés aux bénéficiaires. À ce jour, 8085 sont toujours inscrits et beaucoup pourront travailler dès le début de septembre. Geneviève Goudreault, directrice générale adjointe par intérim du CISSS de Laval, affirme que les 265 élèves de Laval auront des postes à temps plein garantis.

La région, comme d’autres du Grand Montréal, est en train de convertir des postes à temps partiel en postes à temps plein, et d’en créer de nouveaux afin d’éviter de revivre des pénuries, des déplacements de personnel et du délestage (l’envoi en renfort de personnel d’un service dans un autre service plus touché) en cas de deuxième vague.

« Le personnel est fatigué et n’est pas aussi en forme que pour la première vague. On veut éviter de déstabiliser les équipes avec du délestage. »

— Geneviève Goudreault, directrice générale adjointe par intérim du CISSS de Laval

« C’est évident qu’on va être plus prêts pour la deuxième vague. Ne serait-ce que parce qu’on a plus de connaissances sur le virus », rappelle le président de l’Association des médecins gériatres du Québec, le Dr Serge Brazeau. Ce dernier s’inquiète toutefois du manque d’infirmières, d’infirmières auxiliaires et de médecins en CHSLD. « Des médecins de 70 ans et plus, il y en avait beaucoup en CHSLD. Et ils ne peuvent plus y pratiquer avec la COVID-19. On ne les a pas remplacés. Cet enjeu n’est pas réglé », dit-il.

Un avis partagé par le président de la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ), le Dr Louis Godin. « Quand il y a éclosion en CHSLD, le besoin en effectif médical augmente beaucoup. Et ce sont des milieux fragiles depuis longtemps. On a bien réagi à la première vague. Il faut se préparer un peu de la même façon », dit-il, tout en reconnaissant « ne pas être encore dans une zone de confort extraordinaire ». L’arrivée de 400 nouveaux médecins de famille à l’automne pourrait aider, note le Dr Godin.

« A-t-on embauché plus d’infirmières en CHSLD ? Pourquoi on n’affiche pas de postes dès maintenant ? demande quant à elle Nancy Bédard, présidente de la Fédération interprofessionnelle de la santé du Québec. Malheureusement, il y a encore souvent une infirmière pour 80, 90 patients en CHSLD. » Juste dans l’est de Montréal, entre mars et juillet, il y a eu 259 démissions de professionnelles en soins, note-t-elle. « On doit être consultées pour éviter les erreurs dans la deuxième vague », plaide-t-elle.

Les CHSLD ont appris de la première vague

Frappés de plein fouet par la première vague de COVID-19, les CHSLD ont mis de nombreuses mesures en place pour éviter de revivre les évènements du printemps. Chaque nouveau résidant admis est par exemple placé en quarantaine dans une « zone tampon ». Le recours aux chambres pour deux personnes est limité. Seule contrainte : comme de nombreux établissements sont vétustes, il n’est pas toujours simple d’y établir des zones « chaudes » et « froides », souligne le Dr Massoud.

Les interventions en prévention et en contrôle des infections ont été intensifiées. Une formation, en collaboration avec la Croix-Rouge, est offerte à tous les employés de CHSLD. « On voit des effets très positifs de cette formation », dit Martine Daigneault, du CIUSSS de l’Ouest-de-l’Île-de-Montréal.

Afin de mieux faire partager les expériences acquises lors de la première vague, une communauté de pratique de médecins en CHSLD est en train de se mettre en place. Un document résumant les 10 principales stratégies à adopter en CHSLD pour limiter les éclosions de COVID-19 a entre autres été élaboré et pourrait aider en cas de crise les régions jusqu’ici épargnées.

Des CHSLD moins achalandés

Longtemps gelées, les admissions de nouveaux patients ont tranquillement repris dans les CHSLD. Mais les nombreuses places laissées vacantes par des résidants morts ne sont pas toutes comblées.

« Nous gardons des chambres vacantes, de 3 à 10 chambres selon le site, afin de faciliter la création de zones rouges », explique le porte-parole du CIUSSS du Centre-Ouest-de-l’Île-de-Montréal, Carl Thériault.

En attente d’une place en CHSLD, bien des patients en « fin de soins actifs » occupent actuellement des lits dans les hôpitaux, particulièrement dans le Grand Montréal. Lors de la première vague, le gouvernement avait fait des pieds et des mains afin que ces patients quittent les hôpitaux. Beaucoup avaient été dirigés en CHSLD. Cette fois, les transferts ne se feraient pas massivement.

Le Dr Brazeau souligne que l’une des conséquences pourrait être que « le manque de lits d’hôpital qu’on voulait éviter la première fois pourrait arriver avec la deuxième vague ».

Le Dr Gilbert Boucher, président de l’Association des spécialistes en médecine d’urgence du Québec, est plus optimiste. Au cours des dernières semaines, certains hôpitaux, dont ceux de Saint-Jérôme et de Saint-Eustache, ont été aux prises avec des éclosions de COVID-19. Mais le tout s’est réglé assez rapidement, selon le Dr Boucher, qui a bon espoir que le scénario s’étant produit en CHSLD le printemps dernier ne se reproduirait pas dans les hôpitaux advenant une deuxième vague. « On aura le doigt rapide sur la gâchette et on pourra rouvrir rapidement des unités COVID-19 », dit-il.

Éviter le reconfinement strict

Parmi les inquiétudes qui demeurent, le Dr Serge Brazeau redoute un possible reconfinement strict de la population. Particulièrement pour les aînés. Car selon lui, lors de la première vague, beaucoup se sont retrouvés totalement isolés et ont vécu un déclin graduel de leurs capacités mentales et physiques. « On a accéléré leur perte d’autonomie et leur vieillissement. Durant une deuxième vague, si on confine, il va falloir accompagner davantage les personnes âgées qui ne sont pas parfaitement autonomes », dit-il.

Dans la plus récente édition de la revue Le Spécialiste, le président de l’Association des pneumologues de la province de Québec, le Dr Antoine Delage, évoque le fait que la deuxième vague pourrait survenir en même temps que l’éclosion annuelle de la grippe.

Parce que maintes inconnues demeurent quant à la façon dont frappera à nouveau le virus, le Dr Hoang Duong, président de l’Association des spécialistes en médecine interne du Québec, invite les intervenants du réseau de la santé à « rester humbles ». « Il faut être prêt à se faire happer encore à un endroit où on ne l’attend pas », dit-il. La FMOQ dit avoir interpellé le ministère de la Santé pour l’inviter « à ne pas négliger les résidences privées pour aînés et les soins à domicile ». « On a mis beaucoup d’efforts en hôpital, mais il faut agir là aussi », croit le Dr Godin.

Les syndicats, eux, estiment que le gouvernement a intérêt à être prêt. « Pour la première vague, c’était du jamais-vu, et on comprenait les ratés. Mais la deuxième fois, il n’y aura pas d’excuses », affirme M. Begley.

« J’ai eu un mandat très clair du premier ministre, et c’est d’être prêt pour la deuxième vague, alors si j’ai une priorité en ce moment, c’est celle-là », lance le ministre Christian Dubé, en entrevue avec La Presse.

« Vous savez comment nous avons été frappés dans les CHSLD, alors, c’est sûr que je vois la hauteur du défi que l’on a de bien faire les choses du côté, entre autres, de toutes les résidences pour aînés. Mais je suis […] prêt », ajoute-t-il. « Je suis chanceux parce qu’on a énormément appris de la première vague. »

François Legault a rebattu les cartes de son cabinet à la fin du mois de juin, confiant la Santé, que détenait Danielle McCann, à Christian Dubé pour qu’il s’attaque, disait le premier ministre, au « plus grand défi de gestion du Québec ». La province se relevait à peine d’une première vague de COVID-19 dévastatrice.

Le sous-ministre Yvan Gendron avait aussi, au passage, été éjecté de son poste pour être remplacé par Dominique Savoie, qui a livré le 30 juillet dernier un premier « diagnostic » de la gestion de la crise à Montréal, épicentre de la pandémie. Le rapport fait notamment état d’une gouvernance « complexe » dans la métropole.

Elle recommande d’opérer un « arrimage accru » entre la Direction générale de santé publique et la direction régionale de Montréal, de nommer un interlocuteur au cabinet de M. Dubé pour répondre aux questions des élus et de créer des « sous-comités de gestion du réseau » propres à Montréal, pour assurer une meilleure coordination des activités de santé publique.

« Il y a plusieurs étapes », admet M. Dubé. « [Ma] priorité, c’est de mettre les équipes en place, faire un bon [bilan] et travailler avec les CISSS, les CIUSSS, tout le monde qui est impliqué […], pour s’assurer que tout le monde comprend bien comment on va rentrer dans [cette deuxième vague] de façon organisée et agile. »

Et de l’agilité, l’ancien président du Conseil du trésor entend bien en donner au réseau, dont la lourdeur a été maintes fois démontrée pendant la pandémie. À commencer par le dépistage : « S’il y a une chose où on n’est pas encore à la hauteur, c’est au chapitre des tests de dépistage », reconnaît-il.

Si le Québec est parvenu à augmenter sa capacité de tests effectués quotidiennement – plus de 15 000 tests par jour depuis au moins deux semaines –, il y a des endroits où l’on doit maintenant attendre cinq jours pour obtenir un résultat. C’est loin de la cible que se fixe le ministre Dubé.

« Je veux que les gens rentrent là, qu’ils en ressortent au bout de 20 minutes et que le lendemain, ils aient leur résultat. »

— Christian Dubé, ministre de la Santé et des Services sociaux

Le ministre explique avoir « mis au défi » une équipe de son ministère pour revoir « le processus de dépistage au complet ».

« J’ai demandé au Ministère qui était le meilleur CIUSSS, celui qui fait le mieux sur le plan du dépistage, et j’ai envoyé quelqu’un là, qui est un expert en logistique et qui va me dire quels sont les éléments de la recette pour recevoir [son résultat] très rapidement », indique M. Dubé, faisant allusion au CIUSSS du Nord-de-l’Île-de-Montréal.

Profiter de « l’accalmie »

Christian Dubé estime « avoir la chance d’être dans une période d’accalmie » de la pandémie au Québec pour vérifier « si notre machine est prête » et si elle « tient compte de l’expérience » de la première vague. Il cite le cas de l’éclosion à l’Auberge Aux 3 Pignons, résidence pour personnes âgées, située à Québec.

Averti d’une dégradation des services, Québec a rapidement déclenché une enquête indépendante et le CIUSSS a pris en charge les soins.

« J’ai eu mon test. […] C’est ma responsabilité, c’est moi. C’est la nouvelle équipe. Quand c’est arrivé, on s’est dit : qu’est-ce qu’on fait qu’on ne faisait pas avant ? », relate le ministre. « Le temps de réaction est important. La chance qu’on a, c’est justement d’avoir ces tests-là pendant que c’est calme pour voir si ce qu’on met ensemble fonctionne. »

Christian Dubé ajoute « l’enjeu des bars » et la situation à l’Hôpital de Saint-Eustache, où plusieurs unités de soins ont été infectées par le coronavirus, à la fin de juillet. « On voit qu’on est capables de contrôler une éclosion », se réjouit-il.

Mouvement de personnel interdit

Le ministre caquiste maintiendra, comme le recommande le rapport Savoie, l’interdiction du mouvement de personnel entre les établissements. Malgré son intention, l’ancienne ministre McCann avait eu du mal à faire respecter la consigne lors de la première vague de la pandémie.

« Souvent, un de nos enjeux, c’est qu’il y avait des directives, mais elles n’avaient pas été discutées avec les directions des CIUSSS. C’est ça, le rapport [Savoie] », reconnaît M. Dubé.

« Cette fois, je dis aux directeurs : “Quelle est votre solution ?”, parce que je ne veux pas d’une solution qui ne sera pas [praticable sur le terrain]. »

— Christian Dubé, ministre de la Santé et des Services sociaux

« Il faut absolument que les directeurs [fassent leur] cette obligation-là », poursuit le ministre. « Ç’a été un grand facteur d’éclosions et on ne peut pas faire autrement que de dire qu’il ne faut pas que ça arrive une deuxième fois. »

Approvisionnement et main-d’œuvre

Au chapitre de l’approvisionnement, le ministre assure que la disponibilité des équipements de protection « ne sera pas un enjeu » cette fois-ci. « On a ce qu’il faut », a-t-il lancé, rappelant que la planète entière était à la recherche du même matériel, l’hiver passé. Il admet cependant qu’il y avait au Québec un « problème de logistique ».

« On avait souvent des stocks dans un entrepôt quelque part et ça prenait du temps […]. On l’avait au gouvernement, mais on ne l’avait pas à la bonne place, au bon moment », dit-il. Il soutient que la province sera par ailleurs « autonome » pour fournir le réseau dans les principaux équipements, dont les fameux masques N95.

Au chapitre de la main-d’œuvre, Christian Dubé a confirmé qu’une nouvelle cohorte de 2000 préposés en CHSLD serait formée dès septembre tandis que quelque 8085 élèves achèvent la formation accélérée déployée en urgence par Québec. « On va aller chercher, en deux fois, les 10 000 [préposés] qu’on voulait avoir », précise-t-il.

Il promet que des postes en bonne et due forme seront prochainement ouverts dans le réseau pour que ces nouveaux diplômés « rentrent dans le système » et occupent des postes à temps complet. « Oui, parce que c’est ce qu’on a offert à ces gens-là », souligne le ministre.

Du même souffle, il affirme vouloir s’entendre avec les syndicats des travailleurs de la santé (infirmières, infirmières auxiliaires et préposés) pour dénouer les négociations vers le renouvellement des conventions collectives avant la deuxième vague. « On fait tout en notre pouvoir pour être capables de régler. Si ça passe par l’engagement et la formation de nouveau personnel, on va le faire. On discute de ça parce que ces gens-là [les travailleurs de la santé], c’est la solution », tranche-t-il.