État critique

Les hôpitaux en ont plein les bras avec la COVID-19. Les effets des opérations annulées « se feront sentir pendant plusieurs mois, voire des années ». Et on voit poindre à l’horizon le moment où il faudra choisir quelle clientèle aura accès aux soins intensifs ou non.

Situation « très critique » dans les hôpitaux

Des patients « risquent d’en subir les conséquences »

Le nombre de patients hospitalisés pour la COVID-19 ne cesse d’augmenter au Québec. La situation est « très critique » dans les hôpitaux, surtout dans ceux du Grand Montréal, qui sont de plus en plus forcés de procéder au délestage d’activités.

« Malheureusement, certains patients risquent d’en subir les conséquences », affirme la Dre Lucie Opatrny, sous-ministre à la Santé.

Des patients devant subir une coloscopie ne peuvent obtenir ce test. Des personnes en attente d’une prothèse de hanche qui éprouvent des douleurs en marchant ne peuvent non plus être opérées. Les greffes de rein de donneurs vivants sont suspendues. Actuellement, 140 000 interventions chirurgicales sont en attente d’être réalisées – c’est 10 000 de plus qu’il y a quelques semaines à peine. Avant la pandémie, 114 000 personnes étaient sur cette liste d’attente.

Les impacts de ces annulations « sont énormes et se feront sentir pendant plusieurs mois, voire des années », a dit la Dre Opatrny en conférence de presse, lundi.

Le réseau hospitalier est si saturé et le personnel est si nombreux à être absent que de plus en plus d’activités médicales doivent être délestées.

« La majorité des hôpitaux se situent au niveau maximum de délestage. […] Le choix des activités à délester […] est de plus en plus difficile à faire. »

— La Dre Lucie Opatrny, sous-ministre à la Santé

Si les cas ne baissent pas, « il pourrait y avoir un dépassement des capacités des lits d’hospitalisation et de soins intensifs pour les patients, autant ceux de la COVID-19 que pour d’autres maladies. Ceci forcerait le réseau à prendre des décisions encore plus difficiles qu’elles le sont déjà », a-t-elle ajouté.

La Dre Opatrny invite la population à respecter les mesures sanitaires. « Les conséquences du non-respect de ces mesures seront dramatiques pour le réseau », a-t-elle dit.

« On ne peut pas cloner des infirmières »

L’inquiétude est grande dans les unités de soins intensifs des hôpitaux, confirme le président de la Société des intensivistes du Québec, le DGermain Poirier. Déjà, 211 patients atteints de la COVID-19 s’y trouvent, ce qui est à peu près équivalent aux pires moments de la première vague – on avait atteint un sommet de 227 le 23 avril.

Ainsi, à l’hôpital Charles-Lemoyne, où pratique le DPoirier, 15 des 21 lits en soins intensifs réservés aux patients COVID-19 sont occupés ; 14 sur 16 chez les patients « non-COVID ».

Il craint une augmentation au cours des prochains jours, alors que l’effet des rassemblements illégaux du temps des Fêtes et du retour des voyageurs risque d’augmenter la pression.

66 %

Le Québec a une capacité de 2164 lits pour la COVID-19, y compris les soins intensifs, et les deux tiers d’entre eux (1436) sont occupés en ce moment.

« On est inquiet face à ce qui va arriver dans les deux prochaines semaines. C’est possible qu’on monte au-delà de ce qu’on a vu lors de la première vague, et c’est ça qui nous fait peur. Parce qu’à ce moment-là, il va falloir resserrer les mesures », affirme le DPoirier. D’abord, il faudrait délester encore davantage d’activités chirurgicales. « Ici, on ne fait à peu près plus rien d’électif, mais toutes les urgences, on les fait, témoigne-t-il. Si jamais le réseau devient saturé, ça va être du délestage quasi complet. Ça va être de dire : on n’opère presque plus rien, sauf les cas vraiment de vie ou de mort. Même l’oncologie, malheureusement, va devoir peut-être être mise sur la glace momentanément. »

Québec avait déjà demandé aux hôpitaux d’augmenter le nombre de lits en soins intensifs de 50 %. Il pourrait demander encore davantage, selon le DPoirier. « Les lits, on les a, les respirateurs, on les a. Mais le problème, ce sera la main-d’œuvre. On ne peut pas cloner des infirmières ! », a-t-il indiqué.

Le protocole de priorisation pas encore enclenché

Pour le DPoirier, si le délestage quasi complet et l’ajout de lits est insuffisant, il est « pensable » que l’on enclenche le protocole national de priorisation pour l’accès aux soins intensifs. Il s’agit d’un plan de triage pour choisir les patients qui auraient droit ou non aux respirateurs en cas de débordement, un scénario qui s’est produit en Italie, notamment.

« Personne ne veut prendre des décisions comme ça, c’est horrible », mais « on se prépare », affirme le DPoirier. « On fait des pratiques en se disant : si on avait besoin de trois lits de soins intensifs, mais qu’on est plein actuellement, qui va rentrer ou non ? Qui on va laisser à la salle d’urgence ? À qui on va faire des soins à l’étage versus qui va avoir le droit de venir aux soins intensifs ? On est en mode de se pratiquer et de voir comment on serait capables d’appliquer ce protocole qui est compliqué comme ça ne se peut pas. » Ces « pratiques » visent à codifier les patients, sur papier, « selon leurs comorbidités, selon si ce sont des patients qui ont un cancer, sont-ils très avancés dans leur maladie, les groupes d’âge ».

La sous-ministre Opatrny a confirmé lundi que le protocole national de priorisation n’était pas encore enclenché, mais qu’il pourrait l’être dans les prochaines semaines. Des répétitions sont en cours.

Adopté au printemps et révisé l’automne dernier, le protocole a pour but d’attribuer « les ressources en priorité à ceux qui en tirent le plus grand bénéfice supplémentaire », comme on peut le lire dans le document. Il vise à éviter que les médecins soient laissés à eux-mêmes face à des « choix déchirants » et à protéger la population de décisions arbitraires.

Par exemple, dans une première étape, « on donne la priorité aux patients dont le taux de mortalité estimé à court terme est inférieur à 80 % ou ceux qui n’ont pas un risque élevé de séjour prolongé aux soins intensifs ». Le choix des patients qui seront mis en priorité est fait par une équipe qui n’est pas en contact avec les patients. « Cette équipe est détachée des personnes visées et a la responsabilité de faire les choix les plus objectifs possible », ajoute-t-on.

La vaccination « va bien »

Si la situation dans les hôpitaux reste préoccupante, le ministre de la Santé, Christian Dubé, se réjouit de voir que la vaccination va bien. Il précise que la moitié des résidants de CHSLD sont déjà vaccinés au Québec. Québec souhaite vacciner 75 % des résidants de CHSLD. Plus de 25 % des 325 000 travailleurs de la santé sont aussi déjà vaccinés.

Environ 80 % des vaccins reçus du fédéral ont été administrés. Le ministre Dubé précise que 46 000 doses du vaccin de Pfizer et 34 000 doses du vaccin de Moderna sont attendues mardi, mercredi et jeudi. Il affirme que le rythme de vaccination est si bon au Québec que ces doses doivent absolument arriver, au risque de voir le Québec manquer de vaccins.

M. Dubé et le premier ministre François Legault ont tous deux défendu la décision, basée sur les recommandations du Comité sur l’immunisation du Québec, de ne pas conserver les secondes doses de vaccins comme le recommandent les fabricants afin de vacciner le plus de personnes le plus rapidement possible.

Le directeur national de santé publique, le DHoracio Arruda, assure que des analyses sont en cours en continu afin de documenter la situation. M. Legault affirme que si cette décision menace les approvisionnements, le Québec la révisera. « Mais si on a le choix, on préfère vacciner plus de personnes », indique M. Legault. La semaine dernière, Ottawa s’était inquiété de voir les fournisseurs de vaccins reporter leurs livraisons si les provinces n’administraient pas la seconde dose dans les délais recommandés par les sociétés pharmaceutiques.

Appel à protéger les 65 ans et plus

M. Legault invite la population à protéger les travailleurs de la santé, mais aussi les personnes de 65 ans et plus. Celles-ci représentent 80 % des patients atteints de la COVID-19 et 95 % des morts.

M. Legault rappelle entre autres qu’alors que les écoles ont rouvert leurs portes, faire garder des enfants par des grands-parents de plus de 65 ans n’est « pas une bonne idée ». « Si on se met tous ensemble en équipe pour réduire les contacts avec les gens de 65 ans et plus, on va régler une grosse partie du problème », dit-il.

Pour M. Legault, la réouverture des écoles représente un « risque calculé ». Il dit assumer cette décision. Il explique qu’il y a « d’autres inconvénients si les enfants ne vont pas à l’école ». M. Legault souligne d’ailleurs qu’il met actuellement « beaucoup de pression sur la Santé publique » afin que certains cours en présentiel reprennent dans les cégeps et les universités.

Une rentrée parlementaire virtuelle ?

Le gouvernement Legault a proposé à l’opposition de reprendre les travaux de l’Assemblée nationale en mode virtuel le 2 février, compte tenu du confinement et du couvre-feu annoncés la semaine dernière. Le leader parlementaire Simon Jolin-Barrette a confirmé cette proposition aux médias lundi. Dans une déclaration commune, les partis de l’opposition ont répliqué qu’« il est prématuré de faire des hypothèses sur la forme que prendra la rentrée parlementaire », car « la situation évolue rapidement ». « Des discussions ont déjà lieu entre les partis politiques, la Présidence de l’Assemblée nationale et la Santé publique pour permettre une rentrée parlementaire sécuritaire. Nous allons poursuivre ces échanges avec la Santé publique. Nous sommes confiants qu’il est possible de garder la démocratie québécoise bien vivante tout en respectant les directives de la Santé publique », ont ajouté les leaders parlementaires André Fortin (PLQ), Gabriel Nadeau-Dubois (QS) et Martin Ouellet (PQ).

— Tommy Chouinard, La Presse

Les nouveaux cas en nette baisse

Les nouveaux cas rapportés lundi au Québec s’élèvent à 1869, pour un total de 230 690. C’est nettement en deçà de la moyenne de 2600 cas observée depuis une semaine. La province déplore 51 décès supplémentaires. Le nombre de personnes hospitalisées a toutefois augmenté de 56, pour s’établir à 1436. Du nombre, 211 se trouvent aux soins intensifs, soit 8 de plus que la veille. Cette subite hausse vient complètement effacer les baisses rapportées cette fin de semaine. Les 51 décès rapportés lundi portent le total à 8737 morts depuis le début de la pandémie. À noter, la moyenne quotidienne des décès calculée sur sept jours s’établit également à 51. C’est en Montérégie où l’on rapporte le plus de décès lundi, soit 11. Dans la Capitale-Nationale, on déplore la mort de 10 personnes tandis qu’on en compte 7 en Estrie. Montréal et Lanaudière recensent 6 décès chacune, et Laval et les Laurentides, 3. Enfin, 8400 doses de vaccin ont été administrées, pour un total de 92 452.

— Pierre-André Normandin, La Presse

Vaccin

Pas de limite de temps maximale entre les deux doses

Il n’y a pas d’intervalle de temps maximal entre les deux doses du vaccin contre le coronavirus, ont déclaré lundi les Centres de contrôle et de prévention des maladies (CDC) des États-Unis. Les deux vaccins à ARNm contre la COVID-19 ont besoin de deux injections pour obtenir le maximum de protection. L’intervalle de temps entre les deux doses dépend toutefois du vaccin reçu. Pour le vaccin Pfizer-BioNTech, il est recommandé de recevoir la deuxième dose 21 jours après la première. Pour Moderna, l’intervalle est plutôt de 28 jours. Bien qu'il n'y ait pas d'intervalle maximal, les CDC recommandent d’obtenir sa seconde injection aussi près que possible de l’intervalle recommandé.

— Alice Girard-Bossé, La Presse

Couvre-feu

740 contraventions depuis samedi

Les policiers ont donné 740 contraventions à des personnes qui n’ont pas respecté le couvre-feu depuis son entrée en vigueur samedi. La ministre de la Sécurité publique, Geneviève Guilbault, a rendu publique cette information lundi, après avoir reçu des corps policiers une compilation des rapports et des constats d’infraction remis au cours de la fin de semaine. Les 740 contrevenants ont ainsi reçu une amende de quelque 1550 $. Du 4 au 10 janvier, les policiers ont distribué un total de 1049 contraventions pour violation des règles sanitaires. C’est donc dire que la grande majorité des infractions constatées sont liées au couvre-feu. Dans la métropole, le Service de police de la Ville de Montréal (SPVM) a remis 297 constats d’infraction au cours de la même période, dont 185 pour non-respect du couvre-feu. — Tommy Chouinard et Isabelle Ducas, La Presse

Dons d’organes

Environ 15 % des greffes de rein en suspens

L’arrêt complet des greffes de rein annoncé mercredi dernier par le ministre de la Santé Christian Dubé a suscité inquiétude et confusion. Mais seule une fraction de ces greffes, principalement celles de donneurs vivants à des adultes, est en fait visée par le délestage actuel.

« Si vous voulez avoir un exemple concret de ce que la COVID fait au traitement des patients non-COVID, on est obligés d’arrêter les greffes du rein parce qu’on a besoin de lits pour les faire », avait déclaré le ministre Dubé en conférence de presse, le 6 janvier dernier. Sa sous-ministre adjointe, la Dre Lucie Opatrny, « a donné la commande », avait-il précisé.

« On a été très surpris d’apprendre ça », affirme la directrice générale de la division québécoise de la Fondation canadienne du rein, Francine Labelle. La fondation, qui a reçu des appels et courriels de patients inquiets, a écrit à la Dre Opatrny samedi matin pour plaider « l’importance de maintenir une activité minimale en greffe rénale ». En fin de journée lundi, elle n’avait pas eu de réponse.

L’Association des néphrologues du Québec a également été surprise par l’annonce du ministre Dubé. L’association avait été informée la veille de l’arrêt d’une seule catégorie, celle provenant des donneurs vivants, soit un peu moins de 15 % des greffes de rein au Québec. « On était déjà étonnés, on avait l’intention de dire : ‟Il faut adapter cette décision-là‟ », raconte le président de l’association, le DRobert Charbonneau.

Suspendre les dons vivants d’un parent à un enfant souffrant d’insuffisance rénale pour lui éviter la dialyse ne serait pas très utile pour enlever de la pression sur le système de santé, explique le Dr Charbonneau.

« Les greffes de rein provenant de donneurs vivants » font partie des activités délestées « à l’exception de la clientèle pédiatrique », a finalement annoncé la Dre Opatrny en conférence de presse lundi.

Une lettre adressée aux PDG d’établissement le lendemain de l’annonce du ministre, le 7 janvier, n’accordait pourtant aucune exception. Les données et projections « commandent de cesser les activités de greffes rénales à partir de donneurs vivants jusqu’à nouvel ordre », indique la missive signée par la sous-ministre adjointe.

Des propositions faites par des néphrologues le 8 janvier ont aussi été acceptées verbalement par le Ministère, indique le président de leur association.

Par exemple, si un rein est compatible avec un patient dit hyper immunisé, dont les anticorps à de nombreux groupes sanguins limitent grandement les possibilités de greffe, celle-ci pourra se faire.

Dans les cas où l’on prélève déjà plusieurs organes à la suite d’un diagnostic de décès neurologique, les reins pourraient aussi être prélevés, mais ça ne serait pas nécessairement le cas quand seuls les reins seraient utilisables.

« Garder un patient en décès neurologique le temps de faire tous les tests pour prélever seulement les reins, c’est utiliser des ressources de soins intensifs qui en ce moment font défaut, indique le DCharbonneau. On est capables de comprendre ça. »

Sur les 301 reins transplantés au Québec en 2019, seulement 42 provenaient d’un donneur vivant.

La suspension des dons d’organes durant les premiers mois de la pandémie a eu des effets notables. Du 12 mars au 30 juin 2020, le nombre de donneurs d’organes a diminué de moitié et les transplantations, de 60 %, indiquent les données de Transplant Québec. Le volume d’activité pour les donneurs effectifs, les personnes transplantées et les références est toutefois revenu à la normale au troisième trimestre terminé le 30 septembre, nous a indiqué l’organisme. Ces chiffres portent cependant sur l’ensemble des organes.

Pour les dons de reins après décès, le nombre a chuté de 21,5 % au Québec en 2020, souligne la Fondation canadienne du rein.

« La dialyse, même si elle représente un moyen de survie à la maladie, épuise beaucoup le corps », souligne Mme Labelle.

Anti-inflammatoire

Un antidépresseur sous la loupe de chercheurs de McGill

Des chercheurs de McGill ont lancé lundi une étude COVID-19 sur la fluvoxamine, un antidépresseur qui a des propriétés anti-inflammatoires. C’est une molécule générique qui ne coûte pas cher et qui est tellement connue et sécuritaire que Santé Canada a accepté que des femmes enceintes participent à l’étude. Les résultats pourraient être connus dès la mi-février.

Éviter l’hospitalisation

L’étude sur la fluvoxamine est dirigée depuis St. Louis par un chercheur de l’Université de Washington, Eric Lenze. « Au Québec, on vise d’avoir 50 participants », dit la Dre Emily McDonald, interniste au Centre universitaire de santé McGill (CUSM), qui dirige l’étude sur la fluvoxamine. La fluvoxamine serait administrée aux patients ayant des symptômes, mais pas hospitalisés. Le recrutement devrait se terminer d’ici la fin de janvier et les résultats seront connus à la mi-février, selon le DLenze.

Une étude dans le JAMA

Le DLenze a publié en novembre dans le Journal de l’Association médicale américaine (JAMA) une étude clinique de phase 2 sur la fluvoxamine contre la COVID-19, avec des résultats fort intéressants. « On m’a demandé de faire partie du comité de surveillance pour la phase 3, mais je préférais participer à l’étude », explique Todd Lee, collègue de la Dre McDonald au CUSM. « Nous avons reçu l’approbation de Santé Canada à la fin de novembre, puis de notre comité d’éthique, et nous avons dû attendre jusqu’à maintenant pour régler des questions d’assurances. » La Dre McDonald souligne que la fluvoxamine est tellement sécuritaire que Santé Canada a accepté d’inclure des femmes enceintes dans l’essai clinique, ce qui est rare pour les essais cliniques concernant la COVID-19.

Inflammation et maladies psychiatriques

Eric Lenze est à la base un psychiatre. Il connaissait donc bien la fluvoxamine, et était au courant que des capacités anti-inflammatoires lui avaient été découvertes, qui avaient mené à son utilisation pour éviter les chocs septiques. Mais de plus en plus d’études s’intéressent au rôle de l’inflammation dans les maladies psychiatriques. « C’est vraiment un domaine d’avant-plan », affirme le psychiatre de St. Louis. Certaines études ont lié des caractéristiques de la composition des bactéries du système gastro-intestinal à un risque accru de maladies psychiatriques, sans qu’il soit possible de déterminer s’il s’agit d’une cause ou d’un effet.

Des nouvelles de la colchicine…

L’autre grande étude montréalaise sur un médicament anti-inflammatoire générique contre la COVID-19 est Colcorona, menée avec la colchicine par un cardiologue de l’Institut de cardiologie de Montréal, Jean-Claude Tardif. Le recrutement des 4500 participants s’est terminé avant Noël et les résultats sont prévus en janvier, selon le DTardif. « C’est la plus grande étude au monde de prévention des complications de la COVID-19 chez les patients non hospitalisés », affirme le DTardif.

… et de la ciclésonide

Du côté de McGill, une autre étude clinique COVID-19 porte sur la ciclésonide, un stéroïde inhalé utilisé contre l’asthme, qui n’est pas générique, mais a très peu d’effets secondaires. « Le recrutement a été un peu plus lent que prévu parce qu’il faut avoir des symptômes spécifiques, comme de la toux ou un souffle court », dit le DLee. L’étude sur la ciclésonide, lancée en octobre, est dirigée par Nicole Ezer, une collègue du DLee.

Un antiviral testé à Montréal

L’Institut de cardiologie a lancé lundi une autre étude clinique, sur le médicament dalcétrapib, envisagé pour le contrôle du cholestérol il y a quelques années. « Un essai sur les bibliothèques pharmaceutiques a montré que le dalcétrapib se lie à un site actif du SARS-CoV-2 [le coronavirus responsable de la COVID-19], explique le cardiologue Jean C. Grégoire, qui est responsable de l’étude dal-COVID. C’est très semblable à l’action du remdésivir, un autre antiviral. » Pourquoi le dalcétrapib, qui finalement n’a pas eu d’effet concluant sur la diminution des effets néfastes du cholestérol, a-t-il un effet antiviral ? « Il est très fréquent que les sites actifs des virus soient lipidiques », dit le DGrégoire. L’étude dal-COVID est de phase 2, donc sur un nombre restreint de patients non hospitalisés, mais ayant des symptômes, 208, qui seront recrutés d’ici deux à quatre semaines et suivis pendant un mois.

Les anticorps monoclonaux peu utilisés

Les anticorps monoclonaux ont connu une certaine renommée cet automne parce qu’ils ont été utilisés par le président Donald Trump. Mais selon Todd Lee, de McGill, ils sont peu utilisés parce qu’ils impliquent une injection pour des patients ayant des symptômes, mais n’étant pas encore très malades. « L’étude clinique sur les patients hospitalisés a été interrompue parce que les résultats n’étaient pas bons, dit le DLee. Alors il ne reste que l’étude clinique de phase 2 sur les patients non hospitalisés. Mais il faut faire une injection en clinique, alors ce n’est pas très pratique. Même aux États-Unis, ce n’est pas très utilisé. »

Un revers pour le plasma sanguin

Une étude clinique sur l’utilisation du plasma sanguin pour traiter la COVID-19 a été interrompue lundi. L’étude britannique REMAP-CAP a cessé d’utiliser le plasma sanguin, obtenu par la purification de sang de patients ayant guéri de la COVID-19, pour les patients très malades, mais continue l’essai clinique pour les patients hospitalisés, mais n’étant pas dans un état critique. Les données jusqu’à maintenant, sur 900 patients, ne montraient aucun bénéfice pour les patients très malades.

Les nouveaux cas en nette baisse

Les nouveaux cas rapportés lundi au Québec s’élèvent à 1869, pour un total de 230 690. C’est nettement en deçà de la moyenne de 2600 cas observée depuis une semaine. La province déplore 51 décès supplémentaires. Le nombre de personnes hospitalisées a toutefois augmenté de 56, pour s’établir à 1436. Du nombre, 211 se trouvent aux soins intensifs, soit 8 de plus que la veille. Cette subite hausse vient complètement effacer les baisses rapportées cette fin de semaine. Les 51 décès rapportés lundi portent le total à 8737 morts depuis le début de la pandémie. À noter, la moyenne quotidienne des décès calculée sur sept jours s’établit également à 51. C’est en Montérégie où l’on rapporte le plus de décès lundi, soit 11. Dans la Capitale-Nationale, on déplore la mort de 10 personnes tandis qu’on en compte 7 en Estrie. Montréal et Lanaudière recensent 6 décès chacune, et Laval et les Laurentides, 3. Enfin, 8400 doses de vaccin ont été administrées, pour un total de 92 452.

— Pierre-André Normandin, La Presse

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