Les chiffres ont beau suggérer une embellie dans les CHSLD, la situation est « toujours fragile du côté du personnel », notent des acteurs du réseau. À un tel point que les lits inoccupés ne sont pas cédés à de nouveaux usagers, faute de personnel. Pendant ce temps, le rôle des hôpitaux universitaires face à une éventuelle deuxième vague fait débat.

« La situation est toujours fragile du côté du personnel en CHSLD », confirme le président de la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec, le Dr Louis Godin.

« Il est évident que la pénurie de personnel n’est pas résorbée », ajoute le président de la Fédération de la santé et des services sociaux du Québec (FSSS-CSN), Jeff Begley. Selon lui, l’aide apportée par les militaires et les bénévoles a été salutaire en CHSLD. Mais le problème de fond pourrait bien persister jusqu’à l’arrivée, en septembre, des 10 000 préposés aux bénéficiaires que compte former Québec.

Alors qu’Ottawa a confirmé hier qu’il continuerait de soutenir les CHSLD du Québec tant que nécessaire, la nature de l’aide apportée reste à déterminer. Sur le terrain, de nombreux intervenants souhaitent que les 1000 militaires déployés en CHSLD demeurent en poste jusqu’en septembre.

Amélioration statistique

Selon les données du gouvernement, le nombre de CHSLD se retrouvant en situation « critique », soit avec 25 % et plus de leurs résidants infectés, est en forte baisse dans la province. Seulement 5 établissements étaient dans cette situation mardi, alors que plus de 50 s’y trouvaient au plus fort de la crise.

Ces statistiques cachent toutefois une réalité plus sombre : nombre de CHSLD se retrouvent aujourd’hui avec des dizaines de chambres vacantes qui étaient occupées par des résidants ayant succombé au coronavirus. La vaste majorité des 5081 morts liées à la COVID-19 au Québec sont survenues en CHSLD ou en résidences privées pour aînés.

Au pavillon Alfred-DesRochers de l’Institut universitaire de gériatrie de Montréal, par exemple, 40 des 125 lits sont toujours inoccupés.

Puisque le manque de personnel n’est pas encore réglé en CHSLD, Québec ne peut remplir rapidement tous ces lits laissés vacants. Lundi, la ministre de la Santé et des Services sociaux, Danielle McCann, a confirmé que les admissions en CHSLD, arrêtées durant la crise, reprenaient actuellement au compte-gouttes. « Au niveau des admissions, on va attendre pour le moment que la situation se stabilise davantage au niveau des CHSLD », a dit Mme McCann.

« Et c’est une bonne chose. Si on remplissait demain matin nos CHSLD, on n’aurait pas assez de monde pour soigner [les résidants] », dit M. Begley.

Maints CHSLD sont aussi en train de transformer leurs installations en vue de la possible deuxième vague de COVID-19.

« On crée des zones tampons pour accueillir les patients et éviter qu’ils ne relancent la contamination. »

— Le Dr  Louis Godin

Chef du service de gérontopsychiatrie au CIUSSS du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal, la Dre Doris Clerc explique aussi que les chambres à plusieurs résidants sont tranquillement transformées en chambres pour une personne. « Il faut changer les CHSLD, revoir le concept même d’hébergement de personnes en grande perte d’autonomie. Il faut le faire. Mais on reste en contexte de pandémie », explique-t-elle.

Forte pression

La pression pour relancer les admissions en CHSLD est toutefois forte, reconnaît la Dre Clerc. Car de nombreux patients soignés dans les hôpitaux attendent actuellement d’être transférés dans les CHSLD.

Ces patients que l’on dit en « fin de soins actifs » occupent des lits aux étages et limitent la capacité des hôpitaux à réaliser des opérations complexes nécessitant une hospitalisation.

« La situation est mieux qu’elle ne l’était. Mais on a encore beaucoup de lits d’hôpital occupés par des patients en fin de soins actifs », affirme le président de l’Association québécoise de chirurgie, le Dr Serge Legault.

Afin de reprendre les interventions chirurgicales, les hôpitaux doivent aussi récupérer tout leur personnel. Au plus fort de la crise en CHSLD, des employés d’hôpital y ont été envoyés en renfort. Et selon le Dr Legault, ramener ces employés à l’hôpital prend du temps. Sans ces employés, le nombre d’opérations ne peut reprendre à plein régime.

« Malheureusement, il faut maintenir l’aide dans les CHSLD. Je sais que le Ministère veut rouvrir le réseau, mais c’est tout un casse-tête. Il faut réfléchir à toutes les conséquences. »

— Jeff Begley, président de la FSSS-CSN

Sprint avant la possible deuxième vague

Selon le Dr Legault, la plupart des hôpitaux montréalais ont repris de 50 % à 60 % de leurs volumes chirurgicaux normaux. « C’est mieux que ce à quoi on s’attendait. C’est impressionnant de voir les efforts des équipes », dit-il.

Mais durant la pandémie, des milliers d’opérations chirurgicales ont été reportées, et les hôpitaux souhaitent en réaliser le plus possible avant que la possible deuxième vague ne frappe.

Pour le Dr Legault, l’objectif du gouvernement de former 10 000 préposés aux bénéficiaires d’ici septembre est la bonne solution afin de mieux gérer la possible deuxième vague. « J’espère que les nouveaux préposés arriveront à temps », dit-il.

En attendant, une partie des 2700 employés infectés par la COVID-19 reviendront à un moment donné au travail et pourront aider. Mais il y aura les vacances, souligne le Dr Legault. « C’est sûr que ce ne sera pas l’abondance cet été [en matière de personnel] », note la Dre Marie-Jeanne Kergoat, chef du département de gériatrie du CIUSSS du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal.

Le ministre de la Santé et des Services sociaux dit prendre la situation de la pénurie de personnel « très au sérieux » et « poursuit ses discussions avec le gouvernement fédéral » afin que l’aide des Forces canadiennes en CHSLD se poursuive.

« Avant la COVID, les CHSLD étaient déjà des endroits fragiles. On doit continuer à y faire attention. »

— Le Dr  Louis Godin

Mercredi, à Ottawa, le ministre fédéral de la Sécurité publique, Bill Blair, a mentionné que le gouvernement « sera[it] toujours là pour soutenir le Québec ». Mais « les discussions se poursuivent avec le gouvernement du Québec sur la forme que prendra ce soutien à l’avenir, et aucune décision définitive n’a été prise pour le moment », affirme l’attachée de presse du ministre Blair, Marie-Liz Power.

« On va voir comment la situation va évoluer, mais tant que la situation va nécessiter une présence des Forces armées canadiennes, les Forces armées vont continuer d’être là pour les aînés », a dit Jean-Yves Duclos, président du Conseil du Trésor.

Selon des informations obtenues par La Presse, Ottawa pourrait envisager de laisser en poste environ la moitié des 1000 militaires déployés en CHSLD.

« Avoir 500 militaires qui restent, c’est bien. Mais il y en a quand même 500 qui partent et qu’on devra remplacer », ajoute le Dr Legault. « Toute aide est importante actuellement. Si les militaires avaient pu rester jusqu’à la fin de l’été, ce n’est pas la solution idéale, mais ça aurait aidé », dit M. Begley.

Durant la première vague de la pandémie, les patients atteints de la COVID-19 ont été soignés dans plusieurs hôpitaux universitaires, notamment à l’Hôpital général juif, au CUSM, au CHUM, à l’hôpital du Sacré-Cœur et à l’hôpital Maisonneuve-Rosemont.

Chirurgienne en chef du Centre universitaire de santé McGill (CUSM), la Dre Liane Feldman souligne que ces patients occupent des lits pendant des jours, limitant le nombre d’interventions non-COVID-19 pouvant être réalisées dans les hôpitaux. « Ça nous empêche de faire toutes nos tâches universitaires et nos activités tertiaires et quaternaires », dit-elle.

La Dre Feldman estime que « la majorité des patients [atteints de la COVID-19] ont besoin de soins primaires et secondaires » et que d’autres hôpitaux du réseau seraient en mesure de soigner ces patients. La Dre Feldman s’inquiète notamment du fait que les médecins résidents, formés dans les centres hospitaliers universitaires, ont perdu de précieuses semaines de formation à cause de la COVID-19.

« On aimerait que le MSSS planifie différemment pour la deuxième vague. »

— La Dre Liane Feldman

PDG du CUSM, Pierre Gfeller reconnaît que la plupart des 500 patients COVID soignés au CUSM jusqu’à maintenant «n’avaient pas vraiment besoin de soins du niveau de ceux offerts par un centre hospitalier universitaire surspécialisé». Mais il se dit « prêt à jouer un rôle dans une éventuelle deuxième vague de COVID-19 ».

Microbiologiste-infectiologue à l’Hôpital général juif, le Dr Karl Weiss reconnaît que les soins tertiaires et quaternaires ont été par trop hypothéqués par la première vague de COVID-19. Le manque de matériel est notamment en cause.

Mais pour lui, les centres universitaires « ne doivent pas se cacher et condamner les plus petits hôpitaux à soigner tous les cas de COVID-19 » si une deuxième vague frappe. Pour le Dr Weiss, les hôpitaux doivent créer des « silos » pour que les patients atteints de la COVID-19 puissent être soignés sans jamais croiser les patients non atteints et nuire le moins possible au fonctionnement normal des établissements.

À l’Hôpital général juif, on réfléchit par exemple à la mise sur pied d’un site non traditionnel pour soigner les patients atteints de la COVID-19. Seuls les patients ayant besoin de soins intensifs seraient soignés à l’hôpital. Le Dr Weiss souligne que s’il y a une deuxième vague, tous les hôpitaux devront de toute façon faire face à des patients devant être opérés d’urgence, par exemple pour une appendicite, et ayant la COVID. « Il faudra avoir une robustesse du système pour avoir deux silos parallèles », dit-il.

L’exemple de l’Institut de cardiologie

Durant la première vague de COVID-19, l’Institut de cardiologie de Montréal a été le seul établissement à être désigné « froid » dans la métropole et à n’hospitaliser aucun cas de COVID-19. Les ambulances y ont été dirigées dès le 4 avril. Des opérations cardiaques normalement réalisées dans d’autres hôpitaux y ont été pratiquées. Pour la Dre Feldman, cette stratégie a bien fonctionné et pourrait être reproduite dans d’autres centres lors d’une deuxième vague.

Mais la désignation de l’ICM en hôpital froid et le détournement strict d’ambulances qui en a découlé restent controversés. Urgences-santé note que chaque jour, jusqu’à six ambulances qui auraient normalement dû se rendre à l’ICM ont été forcées de transporter leur patient ailleurs.

« J’avoue qu’on a été surpris quand on a appris cette décision », affirme le porte-parole d’Urgences-santé, Stéphane Smith.

« Ça crée un malaise parce que le patient est au cœur de nos actions. Mais le détournement est strict. Donc même un patient qui fait un arrêt cardiaque à un coin de rue ne pourra pas y être transporté. »

— Stéphane Smith

Au ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), on explique que « la décision de cesser les transports primaires vers l’Institut de cardiologie a été prise en début de pandémie pour éviter la contamination du seul hôpital considéré comme froid sur l’île de Montréal ». Les patients ambulatoires ont pu continuer de s’y présenter.

Chef du département de médecine d’urgence de l’ICM, le Dr Alain Vadeboncoeur explique que garder l’établissement froid visait à maintenir les activités en chirurgie cardiaque dans la région. « On a pris les cas des autres hôpitaux […] Si on regarde ça au niveau macro, je pense que c’était une bonne décision », dit-il.

Directeur médical par intérim à Urgences-santé, le Dr Jocelyn Barriault reconnaît que la contribution de l’ICM au niveau des urgences n’est pas majeure. Mais pour lui, même en acceptant seulement quelques ambulances chaque jour, l’établissement aurait pu contribuer à mieux soutenir le réseau montréalais saturé. Les médecins interrogés dans le cadre de ce dossier soulignent d’ailleurs qu’un tel détournement d’ambulances dans certains centres universitaires comme l’hôpital Maisonneuve-Rosemont ou l’Hôpital général juif serait impensable alors que près d’une quarantaine d’ambulances peuvent y transiter chaque jour.

Quelle solution ?

Président de l’Association québécoise de chirurgie, le Dr Serge Legault reconnaît que la distribution des cas de COVID-19 en vue d’une deuxième vague est « une décision stratégique complexe qui relève du ministère de la Santé ».

Le Dr Legault souligne qu’un autre enjeu qui se pose est celui des hôpitaux plus vétustes, pour qui il est « plus difficile de s’occuper de cas de COVID-19 ». Plusieurs centres universitaires ont des chambres neuves et simples, des installations plus adéquates pour soigner les patients atteints de la COVID-19. « Mais si on leur donne tous les patients, on étrangle leur mission tertiaire et quaternaire… C’est une décision difficile. Il n’y a pas de réponse parfaite », dit-il.

Pour la Dre Feldman, mieux répartir les cas de COVID-19 afin d’épargner les centres universitaires relève du bon sens. « C’est une question de gérer notre réseau comme un réseau. D’envoyer les patients au bon endroit », dit-elle.

Outre la question de savoir qui soignera les patients, le Dr Weiss explique que le réseau se prépare en achetant des masques et du matériel. Il croit que le réseau sera mieux préparé pour faire face à la deuxième vague. Et il le faut. « Si cette vague arrive à l’automne en même temps que l’influenza, on pourrait être plus occupés », dit-il.

Les médecins de famille invitent leurs patients à revenir

En attendant l’arrivée d’une éventuelle deuxième vague de COVID-19, les médecins de famille du Québec tentent de convaincre leurs patients de prendre rendez-vous et de revenir en clinique afin de consulter durant l’été. Président de la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ), le Dr Louis Godin dit que les omnipraticiens veulent reprendre leurs activités normales, comme les bilans de santé, le plus rapidement possible. « On veut voir le plus de monde possible pendant l’accalmie. Au cas où on devrait reporter encore des choses lors d’une deuxième vague, dit le Dr Godin. La population doit savoir qu’elle peut venir en clinique sans craindre d’être infectée. »

« Cette ordonnance devrait assurer une application uniforme des mesures de protection et une équité dans les pratiques de toutes les installations du réseau public autant que du privé », a indiqué le sous-ministre Yvan Gendron aux dirigeants du réseau de la santé dans un message envoyé plus tôt cette semaine qu’a obtenu La Presse.

La directive édictée par le Dr Horacio Arruda, directeur national de santé publique, ordonne le port du masque N95 par les soignants évoluant dans le réseau – y compris ceux qui travaillent dans les CHSLD et les autres types de résidences pour aînés – dans des situations bien précises.

« Mieux vaut tard que jamais. C’était la logique en avril, quand les gens allaient à la guerre. Ça l’est encore aujourd’hui », dit le Dr Gilbert Boucher, président de l’Association des spécialistes en médecine d’urgence du Québec (ASMUQ), en entrevue avec La Presse.

Lorsque des urgentologues sont allés prêter main-forte en CHSLD plus tôt durant la crise, certains se sont carrément fait dire de ne pas porter le masque N95 par les autorités locales, « parce qu’il n’y en avait pas assez pour tout le monde », raconte le Dr Boucher.

« À la mi-avril, c’était clair qu’il n’y avait pas de place pour les N95 dans les CHSLD. On a des membres qui y sont allés avec leur N95 et ils se sont fait revirer de bord ; on leur a dit de retourner chez eux. »

— Le Dr Gilbert Boucher, spécialiste de la médecine d’urgence

La raison ? « On s’est fait dire qu’on allait vider les CHSLD parce que tous les préposés ne voudraient plus travailler en voyant que les travailleurs qui provenaient des hôpitaux avaient accès à des N95, et eux, non », poursuit le Dr Boucher.

Or, « en extrapolant la situation qu’on voyait des patients très malades dans les urgences, c’était logique d’avoir le même niveau de protection quand on allait soigner ces mêmes patients en CHSLD », décrit le président de l’ASMUQ.

Contrer les aérosols

Dans sa directive datée du 8 juin, le Dr Arruda demande que « l’usage du respirateur N95 soit réservé aux situations où une intervention médicale générale des aérosols est réalisée » dans un établissement du réseau de la santé et des services sociaux, dont les CHSLD, et que, « dans toutes autres circonstances, la protection respiratoire soit assurée par l’utilisation d’un masque chirurgical ou de procédure ».

« On était d’accord que pour 95 % du travail en CHSLD, les masques sont amplement suffisants, explique le Dr Boucher. Toutefois, pour de 2 à 5 % des cas, soit les patients qui toussent beaucoup, qui respirent vite, qui sont infectés par la COVID-19 et qui sont en fin de vie, aller dans leur chambre et y passer 15, 20 minutes pour leur apporter des soins avec un simple masque chirurgical, tout porte à croire que ça met les travailleurs de la santé à risque. »

Quant au ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), il explique que les recommandations de la Santé publique sur les circonstances qui nécessitent le port du N95 n’ont pas été modifiées, bien qu’elles aient pu être interprétées différemment d’un établissement à l’autre.

« L’ordonnance du directeur national de santé publique vient spécifier que ces recommandations ont force de loi, et ce, dans les établissements de la santé ainsi que dans les installations, y compris les CHSLD, les RI, les RTF, les RPA, etc. Les orientations visent à utiliser judicieusement les masques N95, lorsqu’ils sont requis, selon les recommandations des experts. Cela s’applique autant dans les hôpitaux que dans le reste du réseau », indique la porte-parole du MSSS, Marie-Claude Lacasse.

Dans une récente enquête de La Presse, la pédiatre Joanne Liu, sommité en matière de lutte contre les épidémies, a affirmé d’ailleurs que « les autorités ne l’admettront jamais, mais les consignes [avaient] été basées en partie sur les réalités limitantes de notre inventaire de matériel de protection au lieu de se baser sur les données probantes qu’on avait ». Ce à quoi a ajouté l’intensiviste Michel de Marchie, qui travaille à l’Hôpital général juif : « La seule raison pour laquelle on a dit aux gens de ne pas avoir de N95, c’est qu’on n’en avait pas assez. »

L’accès aux masques N95 semble moins difficile qu’au début de la pandémie, note quant à lui le Dr Boucher. « Peut-on se permettre d’en offrir à plus d’endroits à ce moment-ci ? Probablement », conclut-il.

Le nombre de nouveaux décès de la COVID-19 s’est élevé à 25, a annoncé mercredi la Santé publique. De plus, 27 décès survenus avant le 2 juin ont été annoncés, ce qui porte le bilan total de la pandémie à ce jour à 5081 morts. Le nombre de nouveaux cas annoncé mercredi a été de 156, soit un total de 53 341 Québécois ayant reçu un diagnostic positif de COVID-19. Le nombre d’hospitalisations a diminué de 47, pour retomber à 914, dont 117 aux soins intensifs, le même nombre que mardi. Ces données confirment une baisse généralisée notée par la direction de santé publique de Montréal-Centre mardi. Le taux de nouveaux cas de transmission communautaire (en excluant les milieux fermés comme les CHSLD) a diminué dans tous les villes et arrondissements entre la dernière semaine de mai et la première de juin, selon la DSP. L’unique exception : le Plateau, qui a connu une augmentation de 15 % avec 15 nouveaux cas. Le taux de nouveaux cas de COVID-19 dans le Plateau est cependant de moitié inférieur à la moyenne montréalaise, 14 cas par 100 000 habitants, contre 29 dans l’agglomération montréalaise. Dorval s’est attiré une note parfaite avec aucun cas dans la première semaine de juin.

— Mathieu Perreault, La Presse