chronique

Après 10 ans de travail du ministère de la Santé et des Services sociaux, le gouvernement changera sa façon de financer les interventions chirurgicales des hôpitaux

Révolution dans le financement des hôpitaux

Il s’agit d’une véritable révolution, rien de moins. Qui est l’aboutissement de 10 ans de travail du ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec (MSSS).

Dans quelques mois, le gouvernement financera chacune des interventions chirurgicales des hôpitaux selon un tarif, et non plus sur la base de leur enveloppe globale de l’année précédente majorée de l’inflation. Fini le financement historique stable.

Une opération de la cataracte en chirurgie d’un jour ? 882 $. Une ablation de la vésicule biliaire ? 1480 $. La décompression du tunnel carpien du poignet ? 525 $. Et ainsi de suite.

Les hôpitaux dont les coûts dépassent les tarifs – et ils sont nombreux – devront trouver des solutions. Ouch ! En revanche, ceux qui opèrent à un coût plus bas que le tarif versé pourront garder la différence dans leurs poches et l’utiliser à d’autres fins, comme bon leur semble. Wow !

Le Ministère veut encourager les hôpitaux à s’enquérir des meilleures pratiques ailleurs dans le réseau pour s’améliorer. Que fait le voisin que je ne fais pas ? Comment y parvient-il ?

Une énorme base de données communes leur est accessible. L’objectif est d’augmenter l’efficience du réseau et le volume de services avec les mêmes budgets.

Une tâche colossale

La révolution – la plus importante pour le financement en 30 ans – ne s’est pas faite du jour au lendemain. Il y a 10 ans, le MSSS a entrepris une tâche colossale pour aboutir à la fixation des tarifs. On a décortiqué les moindres coûts attribuables aux milliers d’interventions de soins, notamment les opérations.

Pas en moyenne dans le réseau. Pas pour quelques types d’opérations chirurgicales. Pour chacune des interventions médicales dans chacun des 81 centres hospitaliers du Québec.

Les aiguilles, les gants jetables, le chauffage, les frais administratifs et, bien sûr, le salaire des médecins, des infirmières et tutti quanti : tous les coûts ont été finement mesurés pour chaque intervention. Les cliniques privées ajoutent une marge de profit de 15 %, de même que leurs coûts immobiliers.

Pour y arriver, il a fallu fusionner 16 825 bases de données depuis 2014, année où a été publié le rapport phare sur ce financement axé sur les patients1.

Une tâche titanesque, que je vous disais.

Écarts énormes entre les hôpitaux

Les résultats sont franchement étonnants. Le MSSS a accepté de me fournir un échantillon des données, en plus de m’accorder des entrevues techniques, après des démarches de longue haleine entreprises en septembre dernier. Les coûts pour trois opérations en chirurgie d’un jour dans une vingtaine de centres hospitaliers m’ont été transmis.

Premier constat : les écarts entre les centres hospitaliers sont énormes. Dans certains cas, il en coûte jusqu’à quatre fois plus cher dans le centre le plus coûteux pour pratiquer exactement la même opération.

Par exemple, dans le cas d’une opération de la cataracte, le centre hospitalier le moins cher parvient à faire l’opération à 680 $ et le plus cher, à 1560 $. Tarif proposé par Québec : 882 $. Même genre de situation pour l’ablation de la vésicule biliaire ou l’opération du tunnel carpien du poignet.

Au moins deux centres hospitaliers sur trois ont des coûts de revient plus élevés que le tarif annoncé par le MSSS pour chacun des trois types d’opérations que j’ai pu analyser (voir autre texte).

« On ne veut pas payer le tarif pour la médiane, mais tirer le réseau vers le moins coûteux, encourager les équipes à aller chercher les meilleures pratiques », m’explique le sous-ministre adjoint Pierre-Albert Coubat, responsable de l’implantation au MSSS.

Ce qui explique les écarts ? Certains hôpitaux utilisent encore de vieilles techniques d’opération. D’autres ont recours à deux infirmières plutôt qu’une, ce qui fait augmenter la portion salaires du coût de revient. La gestion des fournitures (gants, aiguilles, prothèses, etc.) peut aussi jouer, comme les frais généraux d’administration.

Deuxième constat de la comparaison : les cliniques privées sont parfois moins chères, parfois bien plus coûteuses que le public, selon le type d’opérations.

Troisième constat : certains centres hospitaliers universitaires, perçus comme généralement plus lourds vu leur mission de formation et la lourdeur des cas, ont parfois des coûts de revient étonnamment bas (voir autre texte).

Le financement à l’activité (ou axé sur les patients), comme il s’appelle, sera implanté pour toutes les interventions chirurgicales au Québec le 1er avril 2023. Le compte à rebours est donc commencé et les établissements s’y préparent, puisque leur budget est en jeu. Au départ, il devait être implanté le 1er avril 2022, mais la pandémie, entre autres, en a repoussé le lancement.

Le financement par tarifs s’appliquera tant en chirurgie d’un jour, ce qui couvre entre 53 % et 67 % des opérations, qu’aux opérations qui nécessitent des hospitalisations.

Le tarif sera ajusté en fonction de la gravité, qui augmente souvent avec l’âge du patient, entre autres. Par exemple, pour l’opération de la vésicule biliaire (cholécystectomie par laparoscopie), le Ministère a établi quatre tarifs pour les patients admis en hospitalisation. Le cas le plus lourd commande un tarif de 7669 $, 5 fois plus élevé que pour un cas simple d’opération d’un jour (1480 $), où il n’y a pas d’hospitalisation.

Les opérations chirurgicales ne seront pas les seules à être financées selon des tarifs le 1er avril 2023. L’hémodynamie de cardiologie tertiaire (examen cardiaque), de même que la néonatalogie (bébés prématurés) et l’obstétrique seront aussi du lot.

Elles s’ajouteront aux examens d’imagerie, aux coloscopies-endoscopies et à la radio-oncologie, qui sont déjà financés avec des tarifs depuis 2016, m’expliquent les responsables du Ministère.

Au total, le financement sur la base de tarifs le 1er avril 2023 représentera 31 % de tous les services de santé physique, soit 3 milliards de dollars. Ou encore 11,5 % de tous les services de santé et de services sociaux (les autres services comprennent la santé publique, la santé mentale, le soutien aux personnes âgées, etc.).

Le Ministère a bon espoir de faire des gains d’efficience substantiels, vu les résultats obtenus pour les segments en vigueur depuis 2016. En radio-oncologie, par exemple, le MSSS a constaté une diminution des coûts moyens de 7 % en 5 ans, jumelée à une hausse de 26 % de la productivité (interventions par heure travaillée). Même genre de gain en coloscopie-endoscopie.

Le Ministère souhaite ajouter les CLSC et l’hébergement de longue durée au cours des années suivantes et éventuellement les soins pour la déficience physique et intellectuelle et la santé mentale. La tâche risque d’être plus difficile et contestée, selon moi, puisqu’on n’évalue pas aussi aisément, par exemple, les coûts d’une intervention pour schizophrénie que ceux d’une opération de la cataracte.

Ultimement, le succès repose notamment sur le partage des meilleures pratiques entre les hôpitaux. A priori, on peut penser que les centres hospitaliers publics le feront d’emblée, n’étant pas à but lucratif, ce qui profiterait au bien commun. Mais sera-ce le cas ?

Autres interrogations, en vrac. Le nouveau mode de financement aura-t-il pour effet de spécialiser certains établissements dans certains soins où ils sont plus efficaces ? Si oui, quels en seraient les effets ? La pénurie d’infirmières pourrait-elle freiner l’implantation du nouveau mode de financement ? Le financement par tarifs aidera-t-il à réduire les listes d’attente, comme l’espère le Ministère ?

Chose certaine, le réseau et le Ministère devront adéquatement tracer la ligne entre les exigences cliniques et les impératifs financiers. Selon des formules semblables ailleurs dans le monde, notamment en Europe et en Australie, il appert qu’on peut être optimiste sur les résultats attendus.

Une révolution, rien de moins.

1. L’approche est plus précisément appelée Coût par parcours de soins et services (CPSS).

Pas nécessairement plus efficace au privé

Le coût des opérations n’est pas nécessairement plus bas dans les cliniques privées. Souvent, les hôpitaux publics parviennent à faire aussi bien, sinon mieux.

Le MSSS m’a transmis les coûts de revient d’une vingtaine de centres hospitaliers anonymisés de partout au Québec, dont trois cliniques privées. Les données représentatives portent sur trois types d’opérations d’un jour, dont la gravité est relativement semblable d’un centre à l’autre1.

Par exemple, dans le cas d’une opération de la cataracte, le centre hospitalier le moins cher est public. L’équipe parvient à pratiquer l’opération à 680 $, dont 160 $ va en salaires et 520 $ en frais divers (fournitures, frais administratifs, etc.). Le centre privé de l’échantillon, qui fait de gros volumes, est à 1310 $. Le centre public le plus cher est à 1560 $.

Sur les 19 centres de l’échantillon représentatif, 16 ont des coûts qui sont au-delà du tarif proposé, de 882 $. La plupart devront donc réfléchir à leurs pratiques, sans quoi le financement manquera.

À l’inverse, c’est l’une des trois cliniques privées de l’échantillon qui présente le coût de revient le plus bas dans le cas de la décompression du tunnel carpien. Cette opération au poignet, qui vise à dégager le pourtour du nerf médian, y est pratiquée à 400 $.

La clinique fait un gros volume (599 opérations en 2019), quatre fois plus que les autres centres, ce qui pourrait être générateur d’économies. C’est également une autre clinique privée qui, paradoxalement, est la plus coûteuse (1715 $), mais son volume est relativement petit (85 opérations en 2019).

Le meilleur des centres publics a un coût de revient de 500 $, tout juste sous le tarif proposé par le Ministère, 525 $. Dix des 18 centres répertoriés ont des coûts de revient au-dessus du tarif proposé. Du travail en perspective !

Normalement, les centres universitaires (CHU de Québec, de Montréal, de Sherbrooke, etc.) sont plus coûteux, en raison de leur mission de formation et de la plus grande lourdeur des cas.

Étonnamment, toutefois, c’est un centre hospitalier universitaire qui est le plus efficace pour les opérations de la vésicule biliaire (cholécystectomie par laparoscopie). En chirurgie d’un jour, ce centre hospitalier a un coût de revient de 1160 $, soit près de 700 $ de moins que la moyenne (1840 $).

Suit une clinique privée (1295 $), une surprise, puisque les deux centres en queue de peloton sont aussi du privé, avec un coût de revient deux fois plus élevé (2500 $ et près de 3000 $).

Dix-sept des 23 centres de l’échantillon ont un coût moyen plus élevé que le tarif proposé, de 1480 $.

« Les centres hospitaliers sont gagnants sur certains tarifs, perdants sur d’autres. Au global, ils s’y retrouvent, mais le nouveau système les incite à travailler pour augmenter leur efficacité », m’explique Pierre-Albert Coubat, sous-ministre adjoint responsable de l’implantation du nouveau mode de financement des soins aux établissements.

1. On n’a pas voulu me dévoiler les noms des centres hospitaliers, de crainte, semble-t-il, qu’on puisse identifier le ou les chirurgiens dans certains cas… J’ai quand même eu accès à des données pour des regroupements de centres selon leur taille ou leurs caractéristiques, comme celui des centres universitaires. Conclusion : pas de différences notables de coûts qui serait attribuables au type de centre hospitalier pour les trois opérations d’un jour obtenues (cataracte, vésicule biliaire, tunnel carpien).

Choc en vue pour les médecins

Les médecins cliniciens du Québec pourraient avoir un choc au cours des prochains jours, si je puis dire. Et non, ce ne sera pas à cause d’un accident.

La raison ? On leur présentera la grille des tarifs que paiera le ministère de la Santé pour divers soins qu’ils prodiguent, comme les interventions chirurgicales. Fini le financement historique stable et global, on versera un tarif pour chaque soin, pas plus, pas moins.

Or, les tarifs proposés seront près des coûts de revient les plus efficaces du réseau, et donc souvent moindres que leurs propres coûts de revient. Pour certains, l’annonce pourrait signifier une baisse de financement si rien n’est fait. La grille appellera des changements importants dans les pratiques.

Jusqu’à récemment, les cliniciens n’avaient aucune idée de l’efficience de leurs activités. Plus ou moins longues qu’ailleurs, mes opérations ? Plus ou moins de matériel utilisé ? Plus ou moins de salaires ? Mystère. Mais le travail colossal du Ministère depuis 10 ans permet maintenant de connaître les coûts de revient avec précision.

« Une mine d’or »

« Les cliniciens sont très réceptifs. Certains ont déjà pris connaissance de leurs coûts de revient et des comparaisons. Pour eux, c’est une mine d’or. Mais ils ne connaissent pas encore les tarifs qui seront payés. Ils leur seront dévoilés d’ici la fin mai », m’explique Alexandra Constant, responsable de l’opération pour le Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM).

Au Centre hospitalier universitaire (CHU) de Québec, le directeur de la performance clinique, Philippe Lachapelle, m’indique lui aussi qu’il fera connaître les tarifs aux cliniciens au cours des prochaines semaines.

« Il y aura des réticences, c’est sûr. Oui, certains collègues cliniques sont plus nerveux que d’autres, et c’est normal. Mais le corps médical veut travailler là-dessus. Il faut passer d’une révolution financière à une révolution clinique, avec l’implantation des meilleures pratiques », me dit M. Lachapelle, qui n’est pas si inquiet de la réception de la grille de tarifs et du nouveau mode de financement, malgré son impact.

Le gestionnaire fait miroiter les avantages de cette révolution : en étant plus efficients, les cliniciens auront la capacité de dégager une marge de manœuvre financière qui sera réinvestie dans des équipements technologiques dernier cri.

Pour le CHU de Québec, l’enjeu est majeur. Le 1er avril 2023, 20 % du budget de 1 milliard de dollars sera à risque avec ce nouveau mode de financement, soit 200 millions. Les nouveaux tarifs offriront-ils plus ? Moins ? À voir.

D’ici là, les hôpitaux ne restent pas les bras croisés. Les directions ont commencé à passer au peigne fin leurs coûts de revient, s’attardant aux opérations chirurgicales et aux clientèles dont les coûts excèdent le plus la moyenne des hôpitaux.

Autre tâche primordiale en amont : s’assurer de l’exactitude des données sur les coûts de revient avant le jour J. « On ne veut pas qu’il y ait erreur, oublier de tenir compte d’une information qui nous ferait perdre du financement », dit Alexandra Constant.

La tarification pourrait aussi tenir compte de la mission plus coûteuse des centres universitaires (formation des étudiants, lourdeur des cas, etc.) comme des coûts fixes plus élevés des petits hôpitaux régionaux. Le modèle est en peaufinage.

Une fois le choc passé, les cliniciens devront se retrousser les manches. Et collaborer, à l’interne comme avec les collègues des autres hôpitaux. « Il y a une grande fraternité dans le réseau. Je pense que les échanges vont se faire en collégialité, de façon naturelle et ouverte », dit Philippe Lachapelle.

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