Coralie Laplante n’était dans le bureau du médecin que depuis quelques minutes que l’omnipraticien Jean-Noël Goupil en était déjà à rédiger son ordonnance pour un comprimé quotidien de 10 mg d’Adderall, un dérivé des amphétamines utilisé dans le traitement du trouble du déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH).

L’histoire (fausse) de la jeune femme, qui est en réalité journaliste à La Presse, était simple : elle avait expérimenté, lors de ses années de cégep, une baisse de ses résultats scolaires. Admise en droit à l’université, elle s’inquiétait de « ne pas être capable de suivre » et réclamait de la médication. Elle avait également en main un « test » réalisé sur un site conçu par une société pharmaceutique, qui montrait après 10 réponses à des questions simples qu’elle était un « cas probable » de TDAH.

Coralie Laplante n’a même pas eu à présenter ce test. Sans s’informer des symptômes ressentis ni de sa santé psychologique, sans lui administrer de questionnaire sur ses « troubles d’attention », le médecin lui prescrit de l’Adderall. « Prenez le matin, pour ne pas faire d’insomnie, puis notez tous les effets », lui dit le médecin, en lui précisant de revenir dans un mois, mais en lui remettant une ordonnance valide pour six mois de traitement.

Durée totale de la consultation : quatre minutes.

Appelé à commenter cette consultation, dont nous lui avons fourni le verbatim, le Dr Goupil affirme que les notes de l’infirmière au triage lui indiquaient que la patiente souffrait d’un TDAH. C’est pour cela, dit-il, qu’il a prescrit de l’Adderall. Le verbatim de l’entretien avec l’infirmière montre que cette dernière a simplement demandé à la patiente la raison de la consultation, Mme Laplante lui a répondu qu’elle venait consulter « pour le TDAH ». Aucune autre question ne lui a été posée.

Quatre jeunes journalistes de La Presse ont ainsi rencontré des médecins, dans des cliniques sans rendez-vous. Chaque fois, l’histoire était la même : baisse des résultats scolaires au cégep, oublis, difficultés à s’attaquer au travail, anxiété ressentie à l’idée de commencer un baccalauréat en droit et « test » réalisé sur l’internet.

Lors de deux consultations sur quatre, les médecins ont accepté, chaque fois en moins de 15 minutes, de prescrire des médicaments contre le TDAH, soit de l’Adderall et du Ritalin. Deux ont plutôt dirigé les patientes vers leur médecin de famille ou un neuropsychologue (voir autre onglet pour le détail des consultations).

Nous avons transmis les verbatim de toutes les consultations au Collège des médecins. Le président, le Dr Mauril Gaudreault, s’est dit « préoccupé » par les résultats obtenus lors de notre expérience.

« J’ai été préoccupé par le peu de temps accordé au patient. Je suis un médecin de famille, j’ai fait du sans rendez-vous. Et je ne pense pas qu’on peut prescrire un tel traitement en quelques minutes. Ce n’est pas un médicament simple. »

— Le Dr Mauril Gaudreault, président du Collège des médecins du Québec

Selon lui, une ordonnance en sans rendez-vous pour un psychostimulant est une pratique à proscrire complètement. « Si on est dans un sans rendez-vous, il faut revoir le patient lors d’un vrai rendez-vous. Un diagnostic peut être fait en deux visites d’une demi-heure, par exemple. »

À la suite de notre reportage, le Collège des médecins va d’ailleurs envoyer un « rappel » à tous les médecins sur les façons de diagnostiquer le TDAH. « Votre reportage va nous servir de prétexte pour faire un rappel à nos membres. Il faut se garder à jour sur ce problème, et prendre le temps pour diagnostiquer un tel trouble. »

Une ordonnance sur deux à un adulte

Afin de prendre la mesure de la consommation de psychostimulants chez les adultes, La Presse a demandé à l’Association québécoise des pharmaciens propriétaires (AQPP) de compiler l’ensemble des ordonnances de psychostimulants – qui se retrouvent principalement dans deux catégories de produits, le méthylphénidate et les amphétamines – consommés depuis trois ans à l’échelle québécoise. Les chiffres de l’AQPP incluent toutes les ordonnances couvertes par la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) et la grande majorité de celles qui ont été remboursées par les assureurs privés.

Résultat : depuis 2018, sur les 9 millions d’ordonnances rédigées au Québec pour ces deux catégories de médicaments, représentant 230 millions de journées de traitement, une ordonnance sur deux était destinée à un patient de plus de 18 ans. L’analyse de l’AQPP montre également qu’en matière de nombre de jours de traitement, l’année 2020 a été une année de consommation record de psychostimulants par les plus de 18 ans : 74 % plus de jours de traitement en 2020 pour les amphétamines, et une hausse de 61 % pour le méthylphénidate. En comparaison, la tendance est à l’inverse chez les enfants : le nombre de jours de traitement a diminué en 2020.

Est-ce là un effet de la pandémie ? Possible, lance le directeur principal des services pharmaceutiques de l’AQPP, Pierre-Marc Gervais. « Il y a eu un arrêt prolongé de la scolarisation au primaire et au secondaire au début de la pandémie, alors que l’éducation des adultes et l’engagement au travail se poursuivaient. »

Bond vertigineux dans le temps

Les chiffres de la RAMQ, compilés chaque année, et qui permettent donc une comparaison dans le temps, montrent que le nombre d’adultes qui prennent des psychostimulants a fait un bond de 40 % depuis 2016. La RAMQ a remboursé ce type de médication à 62 649 adultes québécois en 2020, contre 44 956 en 2016.

Si on remonte plus loin, le saut est encore plus vertigineux, a calculé l’Institut national d’excellence en santé et services sociaux (INESSS).

En 2006, 0,4 % des Québécois de 18 à 25 ans consommaient des psychostimulants. En 2019, dernier chiffre disponible, on en est à 5,8 %.

Selon Statistique Canada, les psychostimulants sont ainsi devenus les médicaments les plus consommés chez les hommes de 6 à 24 ans au Canada. Chez les femmes du même âge, les psychostimulants arrivent juste derrière les contraceptifs et les antidépresseurs. Et le Québec est la province championne de la prescription de psychostimulants au pays : on en prescrit deux fois plus que la moyenne canadienne, a établi l’INESSS.

À quel point ces médicaments sont-ils toujours nécessaires ?

« Il n’a pas été possible, tant d’après les experts que la littérature consultée, d’établir un consensus en ce qui a trait à une possible surprescription, indique l’INESSS dans son étude de 2019. Il est clair que le Québec prescrit beaucoup, mais nous ne sommes pas en mesure de dire s’il prescrit trop. »

« Certains diagnostics sont faits vite avec peu d’outils. Ça devrait être un signe de prudence », estime le pédiatre et chercheur Nicholas Chadi, spécialiste en médecine de l’adolescence. Mais le TDAH n’est pas facile à diagnostiquer, souligne-t-il. « On a souvent besoin de ressources qui ne sont pas toujours présentes. »

Cependant, un adulte sur trois, diagnostiqué durant l’enfance, continuera de souffrir du TDAH à l’âge adulte, souligne le pédopsychiatre Martin Gignac. Une partie des enfants qui ont reçu un diagnostic au début des années 2000 fait donc probablement partie, aujourd’hui, de ces jeunes adultes qui consomment des psychostimulants.

« Il faut aussi parler des succès, plaide le médecin. Pour beaucoup d’enfants et d’adultes, ç’a été marquant dans leur parcours d’avoir reçu un diagnostic. »

« Ces médicaments, ils fonctionnent. Leur impact est marqué. Mais ça ne veut pas dire qu’il faut les donner pour tous les problèmes. »

— Le Dr Martin Gignac, pédopsychiatre

« Je ne pense pas qu’il y ait beaucoup de prescription de complaisance », estime la psychiatre Annick Vincent, spécialiste du TDAH chez l’adulte. Elle souligne que le régime de remboursement québécois est le plus généreux du Canada, ce qui explique en partie les chiffres du Québec.

« Les impacts du TDAH sont majeurs et ils ne sont pas que scolaires, poursuit la psychiatre. Il y a plus d’anxiété, de dépression, d’intimidation, plus d’accidents, plus de consommation, plus de divorces et de pertes d’emploi chez les gens qui ont un TDAH non traité. Ça fait 10 ans qu’on sait tout ça, dit-elle. Il y a des adultes qui ont vécu avec ça toute leur vie : je vois beaucoup d’adultes de 30, 40, 50 ans qui me disent : “Docteure, si j’avais su.” »

L’histoire des fausses patientes

Les quatre fausses patientes ont toutes indiqué avoir eu des notes acceptables au secondaire, mais avoir connu des difficultés au cégep. Difficulté à se concentrer, à s’attaquer au travail, inattentions, oublis. Elles avaient toutes en main un test réalisé sur le site infotdah.com, qui montrait, après avoir répondu à une dizaine de questions, qu’elles étaient un « cas probable » de TDAH chez l’adulte. Elles ont réservé une consultation médicale sans rendez-vous sur le site de Bonjour Santé. Les cabinets médicaux ont donc été choisis au hasard.

Nos consultations

Coralie Laplante 29 juin

Nom du médecin Jean-Noël Goupil

Nom de la clinique Elna Clinique A

Durée de la consultation avec le médecin 4 minutes

La patiente se rend d’abord voir une infirmière au triage. Elle lui pose les questions usuelles, allergies aux médicaments, usage du tabac ou de l’alcool, maladies connues. Finalement, elle lui demande la raison de la consultation : la journaliste répond simplement qu’elle vient consulter « pour le TDAH ». Lors du très court entretien qui suit avec le médecin, ce dernier ne s’enquiert pas de la santé psychologique de la patiente. Il ne procède à aucun test pour mesurer l’ampleur d’un éventuel TDAH. Il prescrit une dose quotidienne de 10 mg d’Adderall pour un mois, après quoi un nouveau rendez-vous devra être pris par la patiente. Cependant, il prescrit le médicament pour six mois, au cas où la prise de rendez-vous serait difficile. Il l’informe de certains effets secondaires, comme l’insomnie. Coralie estime avoir passé plus de temps à discuter avec le pharmacien, lorsqu’elle est allée chercher son médicament, qu’avec le médecin.

Joint au téléphone, le Dr Goupil affirme que les notes de l’infirmière au dossier lui indiquaient que la patiente avait un TDAH, et que c’est pour cette raison qu’il a prescrit de l’Adderall. Aucune question n’a cependant été posée à la patiente sur la nature ou la date de ce diagnostic, ni sur la nature ou le dosage d’une médication antérieure. « Je n’ai pas à me défendre de quoi que ce soit. Comme médecin, on doit croire les patients. S’ils sont là pour frauder, on n’est pas un cabinet d’avocats. » La dose prescrite est très faible, note le Dr Goupil, et il a informé la patiente de certains des effets secondaires.

Florence Morin-Martel 5 juillet

Nom du médecin  Behzad Kazemi

Nom de la clinique  Clinique médicale Pointsanté

Durée de la consultation avec le médecin  13 minutes

Le médecin pose un certain nombre de questions sur les manifestations de ce possible TDAH. Des oublis, par exemple. Il demande si l’entourage de la patiente a remarqué des problèmes de ce type. Il s’informe du passé psychologique de la patiente. Il lui prescrit une prise de sang pour la thyroïde.

Il lui explique ensuite le processus normal de diagnostic pour un TDAH, qui implique une consultation chez un neuropsychologue. « L’avantage est qu’on évite de prendre des pilules pour rien, parce qu’il y a des effets secondaires. On parle d’insomnie, perte d’appétit ou perte de poids, parfois irritabilité, parfois le cœur qui bat trop vite, ça fait partie du tableau. »

La fausse patiente indique ensuite désirer être médicamentée pour pouvoir être concentrée rapidement. Le médecin lui prescrit alors du Ritalin, 10 mg, pour trois mois.

Nous avons joint le Dr Kazemi au téléphone et lui avons transmis le verbatim de la consultation avec Mme Morin-Martel, afin de recueillir ses commentaires. Au moment de publier ces lignes, il ne nous avait pas rappelée.

Clara Gepner 6 juillet

Nom de la médecin Louise-Isabelle Rivard

Nom de la clinique GMF Collectif Médica

Durée de la consultation avec le médecin 8 minutes

La médecin pose beaucoup de questions sur l’anxiété que la patiente dit ressentir à l’idée de se mettre au travail. En consultant le Dossier santé Québec, elle constate rapidement que la patiente a un médecin de famille. Elle la dirige donc vers son médecin traitant.

« Parce que le diagnostic d’un trouble d’anxiété, un trouble de déficit de l’attention, moi, je ne peux pas faire ça dans un contexte de sans rendez-vous, vous allez avoir besoin d’un bilan de santé, d’une évaluation plus générale, parce que ça a quand même des conséquences, il faut faire des prises de sang, il faut vérifier qu’il n’y a pas d’autres problèmes de santé, je ne peux pas juste vous prescrire des médicaments pour la concentration, ça ne se fait pas, ce ne serait pas une bonne pratique médicale de faire ça. »

Léa Carrier 17 août

Nom du médecin Vladimir Khanassov

Nom de la clinique Clinique médicale Symbiose

Durée de la consultation avec le médecin 3 minutes

Après avoir posé des questions sur ses antécédents familiaux, le médecin demande à la patiente si elle a eu une évaluation en neuropsychologie. C’est ce qu’il lui recommande de faire, en lui remettant une feuille de référence pour le CLSC de son quartier. La patiente insiste : n’y a-t-il pas une possibilité d’avoir une ordonnance sans neuropsychologue ? Le médecin refuse. « On ne peut pas juste prescrire un psychostimulant. Il peut aussi y avoir des effets secondaires. »

Le test sur l’internet

Nos quatre patientes avaient toutes en main un test passé sur l’internet sur le site infotdah.com. Ce site propose de courts questionnaires, destinés aux enfants ou aux adultes, pour déterminer s’ils sont « à risque » de souffrir d’un TDAH. Quelques réponses positives à certaines questions pointent rapidement vers un TDAH.

À première vue, il est impossible de voir qui a conçu ce site. On se borne à spécifier en petits caractères que le site web est une « gracieuseté de l’une des principales sociétés de recherche pharmaceutique du Canada ». Sur l’une des pages, une adresse postale nous renvoie à la pharmaceutique Takeda (anciennement Shire), une multinationale du médicament qui produit des médicaments prescrits aux patients atteints de TDAH.

La méthode est-elle contestable ? avons-nous demandé au Dr Nicholas Chadi. « Absolument. Je suis toujours sceptique de l’information de ce type qui vient aussi clairement d’une compagnie pharmaceutique qui a un conflit d’intérêts aussi évident. Ce genre de page pourrait potentiellement créer une occasion pour une conversation sur ce sujet avec un professionnel de la santé lors d’un rendez-vous de suivi, mais cela peut aussi créer des attentes élevées et des perceptions erronées de la part des jeunes. »

La société Takeda a créé le site en 2018 afin d’informer les Canadiens sur les symptômes du TDAH, plaide le porte-parole de l’entreprise, Lee Rammage. De nombreux adultes ignorent qu’ils ont un TDAH, qui peut affecter l’ensemble de leur vie. Le site, plaide M. Rammage, ne fait la promotion d’aucun médicament en particulier et ne vise pas à se substituer au jugement médical. Depuis sa création, le site compte 334 000 vues.

Comment un TDAH doit-il être diagnostiqué ?

Selon la Canadian ADHD Resource Alliance (CADDRA), qui fournit des lignes directrices aux médecins pour diagnostiquer le TDAH, le diagnostic du trouble de déficit de l’attention nécessite généralement plus d’une rencontre avec le médecin. « Il se peut que ça prenne plus d’une visite », indique le président de la CADDRA, le pédopsychiatre Martin Gignac.

Trois questionnaires doivent d’abord être remplis, le premier par le patient, le deuxième par un proche du patient et le troisième par une personne qui connaissait le patient durant l’enfance. Un bilan médical complet doit être réalisé sur le patient chez qui on soupçonne un TDAH, afin d’exclure toute cause physique. Le médecin doit aborder la question de l’alimentation, des habitudes de vie, et évaluer les contre-indications aux médicaments contre le TDAH.

Après avoir expliqué la nature du TDAH, le médecin doit aborder avec le patient les solutions non pharmacologiques et pharmacologiques au TDAH. Il doit ensuite s’engager à suivre régulièrement le patient médicamenté.

Les neuropsychologues sont également habilités à poser le diagnostic de TDAH. L’évaluation neuropsychologique nécessite une batterie de tests, qui se déroulent aussi en plusieurs rencontres, totalisant environ quatre à six heures. Au privé, le coût de ces services tourne autour de 1500 $.

Son cas illustre parfaitement le fait que l’usage des psychostimulants chez les jeunes adultes ne peut malheureusement être circonscrit par les ordonnances remises dans des cliniques : nombre de jeunes en prennent sous le manteau, sans jamais avoir reçu de diagnostic.

La consommation du jeune homme, qui a demandé que nous taisions son vrai nom pour des raisons évidentes, a débuté au cégep, « de temps en temps ». À l’université, c’est devenu tous les jours. Il faut dire que le jeune homme a tout un horaire. En plus d’étudier à temps plein, il occupe un emploi à raison de 35 heures par semaine. Ses journées sont minutées au quart de tour.

« Je ne pouvais pas laisser une job m’empêcher de finir mon bac… ni un bac m’empêcher d’avoir une job », explique-t-il.

« S’il fallait que je sois social, je prenais du Concerta. Si je voulais dormir la nuit, je prenais du Ritalin très tôt le matin. Et Vyvanse, c’est quand je voulais passer une journée vraiment concentré sur un examen ou un travail. Je n’étais pas capable d’avoir une conversation quand j’étais sur le Vyvanse. J’étais vraiment dans ma bulle. »

— Julien D., 23 ans

Julien D. parle de sa consommation au passé, puisque, au moment de notre entrevue, il disait ne pas avoir consommé depuis trois mois. L’idée de « performance », induite par les médicaments, a fini par l’obséder et lui causer des problèmes. « J’avais l’impression d’être devenu un robot. »

Cependant, lors de notre conversation, le jeune homme avait toujours les trois types de médicaments en sa possession. En tout, 55 pilules. Il attendait d’ailleurs une nouvelle « commande » de comprimés de Ritalin.

En règle générale, il achète à des collègues étudiants qui ont, eux, un diagnostic, mais qui ne prennent pas nécessairement leurs pilules 365 jours sur 365. Ces « réserves » se retrouvent donc… dans les tables de chevet d’autres étudiants. Prix : entre 1 et 10 $ le comprimé.

« Je ne perds pas de temps quand j’étudie. Je mets mon réveil à 4 h 30 du matin, je prends du Ritalin, à 5 h, je suis parfaitement réveillé et je travaille sans arrêt jusqu’à 17 h. »

« Tu peux ne pas avoir étudié de la session et en une journée, avec une pilule, du café et un Guru, tu passes à travers ta session au complet. Les pilules, ça te permet cette productivité-là. Quand tu es quelqu’un d’ambitieux, ça te permet de toucher à tes rêves. Dans notre société de performance, on n’a pas le choix. »

— Julien D., 23 ans

Florence G. est étudiante en droit. Elle aussi a commencé à consommer des psychostimulants, par l’entremise d’amis qui avaient un diagnostic et lui refilaient des comprimés. En 2020, elle a fini par aller voir son médecin pour s’en faire prescrire.

« Avec la pandémie, j’ai vraiment de la misère à me concentrer. Ma concentration, elle ne dure pas beaucoup plus qu’une heure. Je suis allée voir ma médecin, on a commencé à faire tout le processus, mais bon, c’était long, il aurait fallu que j’aille en neuropsychologie. Quand je lui ai dit que je voulais 10 mg de Vyvanse, elle a accepté. Je lui ai promis que je n’en vendrais pas. À petite dose, ça me redonne confiance et ça m’aide à me concentrer. »

La médecin était réticente, se souvient-elle. « Elle n’est vraiment pas propilules, mais j’ai été persuasive. Je lui ai dit que sinon, j’allais en prendre pareil et que j’allais me ramasser avec des gros dosages. » Avec la médication, elle est persuadée d’étudier plus efficacement : « Deux heures avec médication, ça équivaut à cinq heures normales. »

Un étudiant sur douze en médecine et en droit

Julien et Florence sont très loin d’être des cas exceptionnels. Un sondage réalisé dans les facultés de médecine de la province par la Fédération médicale étudiante du Québec en juin 2020 a montré que 8 % d’entre eux ont déjà utilisé des psychostimulants dans un but de performance. Près du tiers (32 %) ont également admis « y avoir songé ».

Les chiffres sont semblables à la faculté de droit de l’Université de Montréal, où 8 % des étudiants en droit sondés par le journal étudiant Le Pigeon ont dit avoir consommé des psychostimulants et 28 %, y avoir pensé. Une étude du Centre canadien sur les dépendances et l’usage de substances montre qu’entre 2006 et 2013, on a noté une hausse de 67 % de l’usage des amphétamines sans ordonnance.

Daniel Gardner, directeur des programmes de premier cycle à la faculté de droit de l’Université Laval, est un des rares intervenants du monde de l’éducation à se montrer remarquablement franc à ce sujet. « À la bibliothèque, en période d’examens, il y a du monde qui circule et qui dit ouvertement qu’ils ont des pilules à vendre. Certains étudiants nous appellent et nous demandent comment ça se fait qu’on tolère ça », dit-il.

« Est-ce qu’il y a des utilisateurs et du trafic ? Oui. Et si elles sont honnêtes, toutes les universités vont vous dire la même chose. Est-ce que c’est endémique ? La réponse est non. Je ne vois pas ça comme un problème aigu à la faculté de droit. »

— Daniel Gardner, directeur des programmes de premier cycle à la faculté de droit de l’Université Laval

Christine Thoer, professeure au département de communication sociale et publique de l’UQAM, a réalisé il y a 10 ans une étude sur la consommation de psychostimulants dans un but de performance avec 26 jeunes Québécois, étudiants ou travailleurs.

Certains d’entre eux croyaient réellement avoir un TDAH, mais la plupart voyaient les pilules comme un moyen de conjuguer études, travail et vie sociale.

« Ces médicaments-là, ça me donne un grand pouvoir parce que ça achète le temps… ça le multiplie. Tu deviens plus efficace, plus vite, meilleur ! », résume Éric, l’un des participants à l’étude.

« [Être] capable de jongler avec une job, l’école, la blonde pis t’occuper de toi-même en même temps ? Ça, c’est de la performance. Tsé, tout le monde veut être multitask de nos jours. Tout le monde a besoin d’argent, mais tout le monde veut aller à l’école, mais le monde veut une vie sociale aussi », ajoute Jean-Baptiste, autre participant.

« Les jeunes voient souvent ça comme une baguette magique qui permet de bien performer », résume le pédiatre Nicholas Chadi. Ce qui, dans la réalité, est complètement faux, ajoute-t-il dans la foulée. La consommation de psychostimulants peut créer des problèmes de dépendance, d’appétit, de sommeil, d’anxiété. À forte dose, cela peut même mener à des problèmes de santé très sérieux : l’histoire tragique de Richard Fee, mort en 2011 à l’âge de 24 ans après être devenu accro à l’Adderall, a fait les manchettes aux États-Unis.

Mais plus encore : des études sérieuses, qui ont comparé les notes d’étudiants qui prenaient des psychostimulants et d’autres qui n’en prenaient pas, ont démontré hors de tout doute que les psychostimulants n’améliorent pas du tout la performance scolaire, insiste le Dr Chadi.

« Au contraire, ils la diminuent ! »