Mort d’un jeune coureur au marathoN

« Inexcusable »

Le rapport du coroner parle de « cafouillage », tandis que la famille du défunt s'indigne contre les organisateurs de la course. En parallèle, la Ville annonce que l'évènement n'aura pas lieu cette année pour des raisons de santé publique.

Plusieurs anomalies ont entouré la mort de Patrick Neely, jeune coureur de 24 ans, lors du marathon de Montréal l’an dernier. Dans son rapport rendu public lundi, la coroner Géhane Kamel parle du « cafouillage au niveau des communications et de l’organisation du marathon ». Ces constatations ont été accueillies difficilement par la famille du défunt, qui qualifie la série d’erreurs d’« inexcusable ».

« Au départ, on était sous le choc. On attendait la sortie de ce rapport. Mais là, c’est clair que beaucoup de choses auraient pu être différentes ce jour-là », affirme Josée Lamy, la mère de Patrick Neely, qui salue le travail de la coroner.

Le jour du marathon, la famille du coureur l’attendait au fil d’arrivée. Un fil qu’il n’a jamais franchi. Son frère, Alec Neely, raconte qu’il a dû utiliser l’application « Find my friend » pour trouver Patrick, qui était déjà rendu à l’hôpital Notre-Dame. Ce n’est que 30 minutes après que l’organisation a enfin joint les parents du coureur pour leur annoncer la terrible nouvelle.

Pour le père, Sean Neely, la série d’erreurs commises ce jour-là est « inexcusable pour un marathon international ».

« C’est une comédie. Ils ont agi comme des amateurs. […] Le but d’un marathon, c’est d’assurer la sécurité des coureurs et ça n’a pas été fait. »

— Sean Neely, père de Patrick Neely

Dans son rapport, la coroner écrit que « plusieurs difficultés au niveau de la prise en charge de M. Neely ont certes compromis ses chances de survie ». MKamel note entre autres que 200 agents d’accueil devaient être répartis sur le parcours pour assister les coureurs. Or, seulement une soixantaine étaient présents le jour de l’événement.

C’est d’ailleurs ce manque qui a obligé le Service de police de la Ville de Montréal (SPVM) à appeler en renfort 200 agents le matin de la course, ce qui a retardé d’une heure le départ. Ces policiers du SPVM ont dû « jouer un rôle qui ne leur était pas initialement destiné », peut-on lire dans le rapport.

La coroner Kamel indique que les organisateurs du marathon avaient déposé un plan de préparation, mais « les communications ultérieures pour tenter de les joindre et faire des ajustements ont été ardues, et ce jusqu’au matin même de l’événement ». Dans ses recommandations, MKamel demande à la Ville de Montréal « de s’assurer, lorsqu’un événement sportif a lieu sur son territoire, que les infrastructures médicales et organisationnelles sont conformes aux normes et de ne pas autoriser la tenue de l’événement si ces normes ne sont pas respectées ».

Pas de marathon cette année

À la Ville de Montréal, on affirme que la mort de M. Neely est « évidemment regrettable et n’aurait jamais dû arriver ». On indique que le promoteur du marathon de l’an dernier « avait sur papier ce qu’il fallait pour tenir un marathon sécuritaire », mais que comme l’écrit la coroner, la Ville de Montréal, « n’ayant pas de levier contractuel pour forcer les engagements du promoteur, a dû composer avec la décision judicieuse du SPVM de retarder l’événement et s’assurer que la sécurité des participants serait prise en charge ».

« C’est évident que nous travaillerons activement à voir à l’amélioration des différents éléments que soulève le coroner dans son rapport. »

— Geneviève Jutras, porte-parole de la Ville de Montréal

Pour des raisons de santé publique, la Ville de Montréal précise que l’événement n’aura pas lieu cette année. « La Santé publique juge que ce n’est pas possible de tenir un événement d’une telle ampleur en appliquant correctement les règles sanitaires », indique Mme Jutras.

Des problèmes de communication

Patrick Neely participait à l’épreuve de 21,1 km, le 22 septembre 2019. Il s’est effondré à 9 h 51, à moins de 1 km du fil d’arrivée. Le jeune homme souffrait d’un problème médical modéré et stable qui le rendait plus à risque de souffrir d’arythmie cardiaque fatale. Il pratiquait plusieurs sports, dont la course, et avait « une tolérance à l’effort nettement supérieure à la moyenne pour son âge ».

Le jeune homme n’avait pas de contre-indications à courir et avait aussi inscrit de façon préventive son état de santé sur son dossard de course. Durant l’épreuve, voyant que Patrick Neely titubait près de l’intersection des rues Cherrier et Saint-Hubert, où elle était postée, une policière du SPVM est allée le voir. Le coureur s’est effondré. À 9 h 52, la policière a appelé son lieutenant sur le canal de communication des policiers pour donner sa position. À 9 h 54, elle a indiqué que Patrick Neely avait un pouls instable et a demandé l’aide d’Urgences-santé. La policière a entrepris les manœuvres de réanimation avec une bonne Samaritaine et a réitéré sa demande d’aide.

Au poste de commandement, où étaient un représentant du marathon et un représentant d’Urgences-santé, la demande a été entendue. Mais la policière aura formulé trois demandes d’aide entre 9 h 52 et 9 h 56, note la coroner. Durant son enquête, MKamel a aussi constaté des retards dans la répartition de l’ambulance qui devait aller aider Patrick Neely. Ce n’est qu’à 10 h que les ambulanciers affectés à l’appel, qui se trouvaient dans une clinique mobile du marathon, ont pu se mettre en branle. La coroner note que les ambulanciers étaient « très près » du lieu du drame, mais qu’on a dû les appeler deux fois avant qu’ils se déplacent.

Autre fait étrange : les pompiers sont arrivés sur les lieux à 10 h 01. Mais ils n’ont jamais reçu un appel de répartition. C’est plutôt un policier qui a couru vers leur caserne située à proximité et qui les a alertés. Les ambulanciers arriveront pour leur part auprès de Patrick Neely à 10 h 03. Dans ses recommandations, MKamel demande à Urgences-santé de « s’assurer, lorsqu’elle a des engagements contractuels avec des promoteurs, de connaître la position de ses véhicules et de ses ambulanciers » et d’être « garante des services à être offerts à la population ».

Pas de défibrillateur

Lors des rencontres préparatoires au marathon 2019, les organisateurs auraient garanti que l’événement serait « cardiosécur », c’est-à-dire qu’un accès à un appareil de défibrillation serait garanti en moins de trois minutes sur tout le parcours. Dans les faits, la position des 52 DEA « n’était pas connue des policiers et il a fallu plus de 10 minutes avant que les pompiers soient auprès de M. Neely avec un DEA. Aucun agent d’accueil ni aucune équipe médicale du marathon n’étaient sur les lieux pour prêter main-forte à la policière », écrit MKamel, qui ajoute que dans le cas d’un arrêt cardiaque, le temps qui s’écoule avant la première défibrillation est déterminant pour la survie.

La coroner Kamel souligne le sang-froid de la policière du SPVM présente en premier auprès de Patrick Neely. Celle-ci était formée en réanimation cardiorespiratoire (RCR). Mais la coroner note que si cette formation est obligatoire à l’embauche, les policiers du SPVM n’ont pas à maintenir cette compétence. Une situation qui doit être corrigée, selon elle. MKamel déplore aussi que les véhicules du SPVM ne soient pas tous munis de DEA. Elle souligne toutefois que le SPVM serait en train de préparer un plan d’action à ce sujet. Patrick Neely aura finalement été transporté à l’hôpital Notre-Dame, l’établissement le plus proche, avant d’être transféré au CHUM, où son décès a été constaté.

Dans les semaines qui ont suivi l’événement, l’équipe médicale du marathon de Montréal 2019 a été changée. Des acteurs des éditions précédentes, dont Eddy Afram et le DFrançois de Champlain, sont maintenant en poste.

Dans son rapport, la coroner Kamel demande au ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) « d’établir des directives » afin que les patients victimes d’un arrêt cardiorespiratoire soient dirigés vers les hôpitaux offrant des services d’hémodynamie plutôt que vers l’hôpital le plus près. Le Dde Champlain affirme qu’il fera un suivi afin de s’assurer que cette directive voie le jour et soit appliquée. M. Afram indique pour sa part « avoir discuté avec la Ville de Montréal, la police ainsi que les intervenants d’urgence pour garantir mutuellement que les normes de sécurité les plus élevées soient respectées pour l’ensemble des prochaines éditions du marathon ».

Pour la famille de Patrick Neely, il est primordial que « les choses changent » et que les recommandations de la coroner soient appliquées. Alec Neely dit se sentir « petit devant une si grosse organisation ». Mais pour lui, le décès de son frère ne doit pas rester sans impact. « Il y a déjà des normes en place. Il faut intervenir en 3 minutes. Là, ça a été 10 minutes […] Comment créer un changement ? »

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